Приложение N 1. Заявление о назначении пособия

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение ежемесячного
пособия детям отдельных категорий военнослужащих,
погибших при исполнении обязанностей
военной службы по призыву"

Страница 1

______________________________________________________________

         (наименование органа социальной защиты)

             Заявление о назначении пособия

Гр.___________________________________________________________

Адрес ________________________________________________________

тел. N _______________________________________________________

Паспорт: серия ______________, номер _________________________

Дата выдачи_________________Дата рождения ____________________

Прошу назначить пособие ______________________________________

                              (вид пособия)

на ребенка ___________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество ребенка)

_____________________________________ дата рождения __________

Ранее пособие получал(а)______________________________________

                       (указать наименование органа соцзащиты)

Пособие получал(а) за ______________ месяц ______________ года

Линия отреза

______________________________________________________________

                     Расписка-уведомление

Заявление  и документы гр.____________________________________

N _____________________________

Регистрационный номер заявителя

                                  Принял

                            /------------------------------\

                            |Количество|Дата|Подпись       |

                            |Документов|    |специалиста   |

                            |----------+----+--------------|

                            |          |    |              |

                            \------------------------------/

Дата вручения(отправления) расписки-уведомления

Страница 2

Прошу перечисление пособия производить через отделение

 почтовой связи ______________или через учреждение

банка________________ N ________на л/с N ________________.

(наименование банка)

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты

пособия подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному

органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

 влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты

(перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка

в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении

родительских прав, назначении пособия другому родителю, нахождении ребенка

 под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).

"______" _______________ 20______ г. ___________________________

(подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________

N _______________________________________________________________

Регистрационный номер заявителя     Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления)

 расписки-уведомления ___________________________________________

Линия отреза

_________________________________________________________________

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты

пособия подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному

органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты

(перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка

в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении

родительских прав, назначении пособия другому родителю, нахождении

ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).