Приложение N 1. Заявление о назначении пособия

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного
пособия беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву,
и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву"

            (наименование органа социальной защиты)

                  Заявление о назначении пособия

    Гр.______________________________________________________

    Адрес__________________________________________________

______________________________________________тел.N______

    Паспорт:серия______________________,номер_________________

    Дата выдачи____________________ Дата рождения ___________

    Прошу назначить мне пособие__________________

                                 (вид пособия)

на ребенка____________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________дата рождения ____________________

    Ранее пособие получал(а)______________________________________

                       (указать наименование органа соцзащиты)

    Пособие получил(а) за __________месяц ______________года

                             Линия отреза

    Прошу перечисление единовременного пособия беременной жене

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного

пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву,

производить через отделение почтовой связи ____________________________ или

через учреждение банка _______________________________

                            (наименование банка)

N ___________________ на л/с N _______________________________

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты пособия

подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу

труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих

изменение размера пособия или прекращение его выплаты (перемене места

жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение

на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначение

пособия другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством),

усыновлении, продолжении учебы детьми старше 16 лет).

"_______"____________20____г.________________________

                              (подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                             Расписка-уведомление

    Заявление и документы гр.____________________________________________

N_____________________________________

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество Документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

                             Линия отреза

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты пособия

подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному

органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (перемене

места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское

учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских

прав, назначение пособия другому родителю, нахождении ребенка под

опекой (попечительством), усыновлении, продолжении учебы детьми

старше 16 лет).