Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Организация
и обеспечение отдыха и оздоровления детей"
(с изменениями от 6 июня 2011 г.)

(наименование учреждения социального обслуживания

От гр

(Ф.И.О)

проживающего по адресу

дом. N

,телефон

Заявление

Прошу предоставить моему ребенку (указать фамилию, имя, год рождения)

путевку в загородный оздоровительный лагерь, санаторий (нужное подчеркнуть)

(наименование оздоровительного учреждения)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

1. Правильность сообщаемых сведений для предоставления путевки подтверждаю. 2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить учреждению социального обслуживания населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение сведений, дающих право на выделение

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

N

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления
1. Правильность сообщаемых сведений для предоставления путевки подтверждаю. 2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить учреждению социального обслуживания населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение сведений, дающих право на выделение
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
N
Регистрационный номер заявителя						Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления