Приложение N 1. Заявление о назначении пособия

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата государственных
единовременных пособий и ежемесячных денежных
компенсаций гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений"

_________________________________________________________________________

              (наименование органа социальной защиты)

                  Заявление о назначении пособия

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

____________________________ тел. N______________________________________

Паспорт: серия __________________, номер ________________________________

Дата выдачи ______________________Дата рождения _________________________

Прошу назначить мне пособие _____________________________________________

                                         (вид пособия)

на ребенка ______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________дата рождения___________________________

Ранее пособие получал(а) ________________________________________________

                             (указать наименование органа соцзащиты)

Пособие получил(а) за _______ месяц ____________ года

                           Линия отреза

_________________________________________________________________________

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

N ______________________

Регистрационный номер заявителя   Принял

                                /-------------------------------------------\

                                |Количество  |  Дата   |Подпись специалиста |

                                |Документов  |         |                    |

                                |------------+---------+--------------------|

                                \-------------------------------------------/

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ________________________

Прошу перечисление пособия, производить через отделение почтовой связи

________________________ или через учреждение банка _____________________

                                                     (наименование банка)

N______________ на л/с N________________________________________________.

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты пособия подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу

труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих

изменение размера пособия или прекращение его выплаты (перемене места жительства

моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное

государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначение пособия

другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством),

 усыновлении и т.д.).

"________" _________________ 20 ___г.                ___________________

                                                     (подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

N ______________________

Регистрационный номер заявителя   Принял

                                /-------------------------------------------\

                                |Количество  |  Дата   |Подпись специалиста |

                                |Документов  |         |                    |

                                |------------+---------+--------------------|

                                \-------------------------------------------/

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ________________________

                               Линия отреза

_________________________________________________________________________

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты пособия подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу

труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих

изменение размера пособия или прекращение его выплаты (перемене места жительства

моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное

государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначение пособия

другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством),

 усыновлении и т.д.).