Приложение N 1. Заявление о назначении пособия

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата дополнительного единовременного
пособия при рождении ребенка"

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа социальной защиты)

                       Заявление о назначении пособия

Гр.___________________________________________________________________________

Адрес________________________________________________________________________

__________________________________________________тел. N______________________

Паспорт: серия______________________, номер____________________________________

Дата выдачи__________________________ Дата рождения __________________________

Прошу назначить мне пособие ___________________________________________________

(вид пособия)

на ребенка ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

___________________________________________________ дата рождения _____________

Ранее пособие получал(а) _______________________________________________________

                                    (указать наименование органа соцзащиты)

Пособие получил(а) за ______________________месяц ______________года

    1. Сведения о составе семьи

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства

    2. Сведения о доходах семьи за три календарных месяца до месяца

обращения

NN пп	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо от которого получены алименты
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Стипендия, пенсия
4.	Пособие по безработице (стипендия при переподготовке)
5.	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам
6.	Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком (до 1,5 и до 3 лет)
7.	Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей

                       Линия отреза

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.___________________________________________

     N_________________

     Регистрационный номер заявителя  Принял

      /-----------------------------------\

      |Количество |Дата      |Подпись     |

      |Документов |          |специалиста |

      |-----------+----------+------------|

      |           |          |            |

      \-----------------------------------/

     Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

_______________________________________

8.	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица
9.	Доходы по акциям (дивиденты, выплаты по долевым паям)
10.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам
11.	Доходы от личного подсобного хозяйства (выращивание огородной продукции, разведение скота, птицы, пушных зверей, пчел)
12.	Получаемые алименты
13.	Проценты по вкладам
14.	Иные виды полученных доходов

     Итого__________________руб.______________коп.

     1.  Правильность  сообщаемых  сведений  о  доходах  подтверждаю.  Об

изменении  дохода,  влияющего  на право получения ежемесячного пособия на

ребенка, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.

     2.  Мне  известно,  что  орган  социальной  защиты  имеет  право  на

проведение дополнительной проверки сведений о доходах.

     3.   Обязуюсь  не  позднее, чем  в  месячный  срок  сообщить  органу

социальной    защиты  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение

размера  пособия  или  прекращение его выплаты (перемене места жительства

моего  или  моего  ребенка,  помещении  ребенка  в  детское учреждение на

полное    государственное    обеспечение,    лишении  родительских  прав,

назначении  пособия  другому  родителю,  нахождении  ребенка  под  опекой

(попечительством), усыновлении, продолжении учебы детьми старше 16 лет).

     4.  Мне  известно, что орган социальной защиты имеет право, в случае

длительного  неполучения  ежемесячного  пособия  на  ребенка (в течение 6

месяцев), производить приостановку его выплаты.

     "_______"____________20____г.     ________________________

                                          (подпись заявителя)

     Прилагаемые документы:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.___________________________________________

     N_________________

     Регистрационный номер заявителя  Принял

      /-----------------------------------\

      |Количество |Дата      |Подпись     |

      |Документов |          |специалиста |

      |-----------+----------+------------|

      |           |          |            |

      \-----------------------------------/

     Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

                                   Линия отреза

_________________________________________________________________________

     1.  Правильность  сообщаемых  сведений  о  доходах  подтверждаю.  Об

изменении  дохода,  влияющего  на право получения ежемесячного пособия на

ребенка, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.

     2.  Мне  известно,  что  орган  социальной  защиты  имеет  право  на

проведение дополнительной проверки сведений о доходах.

     3.   Обязуюсь  не  позднее, чем  в  месячный  срок  сообщить  органу

социальной    защиты  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение

размера  пособия  или  прекращение его выплаты (перемене места жительства

моего  или  моего  ребенка,  помещении  ребенка  в  детское учреждение на

полное    государственное    обеспечение,    лишении  родительских  прав,

назначении  пособия  другому  родителю,  нахождении  ребенка  под  опекой

(попечительством), усыновлении, продолжении учебы детьми старше 16 лет).

     4.  Мне  известно, что орган социальной защиты имеет право, в случае

длительного  неполучения  ежемесячного  пособия  на  ребенка (в течение 6

месяцев),  производить  приостановку его выплаты.