Приложение N 2. Заявление о перерасчете среднедушевого дохода дающего право на получение ежемесячного пособия на ребенка

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Назначение и
выплата ежемесячного пособия на ребенка"

_________________________________________________________________________

              (наименование органа социальной защиты)

          Заявление о перерасчете среднедушевого дохода,

             дающего право на получение ежемесячного

                       пособия на ребенка

Гр.______________________________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

___________________________________тел. N________________________________

Паспорт: серия __________________________, номер_________________________

Дата выдачи__________________________Дата рождения.______________________

Прошу назначить мне пособие______________________________________________

                                         (вид пособия)

на ребенка ______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество ребенка)

_______________________________ дата рождения ___________________________

Ранее пособие получал(а) ________________________________________________

                              (указать наименование органа соцзащиты)

Пособие получил(а) за ________________________месяц _________________года

1. Сведения о составе семьи

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства

2. Прошу пересчитать мне размер среднедушевого дохода, дающего право на

получение ежемесячного пособия на ребенка в связи с тем, что за

период с "__"___________20__г. по "__"_____________20__г.

общий доход моей семьи составил.

NN п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Стипендия, пенсия
4.	Пособие по безработице (стипендия при переподготовке)
5.	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам
6.	Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком (до 1,5 и до 3 лет)
7.	Ежемесячные суммы, выплачиваем в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей

                          Линия отреза

-------------------------------------------------------------------------

                     Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.________________________________________________

N________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявителя

                              Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

8.	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства) в том числе без образования юридического лица
9.	Доходы по акциям (дивиденты, выплаты по долевым паям)
10.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам
11.	Доходы от личного подсобного хозяйства (выращивание огородной продукции, разведение скота, птицы, пушных зверей, пчел)
12.	Получаемые алименты
13.	Проценты по вкладам
14.	Иные виды полученных доходов

Итого_____________________руб.__________________________________коп.

1. Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.

Об изменении дохода, влияющего на право получения ежемесячного

пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.

2. Мне известно, что орган социальной защиты имеет право на

проведение дополнительной проверки сведений о доходах.

3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить органу

социальной защиты о наступлении обстоятельств, влекущих изменение

размера пособия или прекращение его выплаты (перемене места жительства

моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на

полное государственное обеспечение, лишении родительских прав,

назначение пособия другому родителю, нахождении ребенка под опекой

(попечительством), усыновлении, продолжении учебы детьми старше 16 лет).

4. Мне известно, что орган социальной защиты имеет право, в случае

длительного неполучения ежемесячного пособия на ребенка (в течение

6 месяцев) производить приостановку его выплаты.

"__" ____________20__г.                ________________________

                                          (подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.________________________________________________

N________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявителя

                              Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

                           Линия отреза

------------------------------------------------------------------------

1. Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.

Об изменении дохода, влияющего на право получения ежемесячного

пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.

2. Мне известно, что орган социальной защиты имеет право на

проведение дополнительной проверки сведений о доходах.

3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить органу

социальной защиты о наступлении обстоятельств, влекущих изменение

размера пособия или прекращение его выплаты (перемене места жительства

моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на

полное государственное обеспечение, лишении родительских прав,

назначение пособия другому родителю, нахождении ребенка под опекой

(попечительством), усыновлении, продолжении учебы детьми старше 16 лет).

4. Мне известно, что орган социальной защиты имеет право, в случае

длительного неполучения ежемесячного пособия на ребенка (в течение

6 месяцев) производить приостановку его выплаты.