Приложение N 1. Заявление о назначении пособия

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления государственной услуги
"Назначение пособий на проведение летнего оздоровительного
отдыха детей военнослужащих, проходивших военную службу
по призыву и погибших (умерших), пропавших без вести,
ставших инвалидами в связи с выполнением задач
в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера
в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих
к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне
вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач
в ходе контртеррористических операций на территории
Северо-Кавказского региона"

_________________________________________________________________________

               (наименование органа социальной защиты)

                    Заявление о назначении пособия

Гр.______________________________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

___________________________________тел. N________________________________

Паспорт: серия __________________________, номер_________________________

Дата выдачи__________________________Дата рождения.______________________

Прошу назначить мне пособие______________________________________________

                                         (вид пособия)

на ребенка ______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество ребенка)

_______________________________ дата рождения ___________________________

Ранее пособие получал(а) ________________________________________________

                              (указать наименование органа соцзащиты)

Пособие получил(а) за ________________________месяц _________________года

                              Линия отреза

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.________________________________________________

N________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявителя

                              Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Прошу перечисление пособия производить через отделение почтовой

связи ________________или через учреждение банка ________________________

                                                   (наименование банка)

N_________________________на л/с N.______________________________________

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты пособия

подтверждаю.

2.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному

органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты

(перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в

детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении

родительских прав, назначение пособия другому родителю, нахождении

ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т. д. ).

"__"____________20__г.                      _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.________________________________________________

N________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявителя

                              Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

                            Линия отреза

-------------------------------------------------------------------------

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты

пособия подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному

органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты

(перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в

детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении

родительских прав, назначение пособия другому родителю, нахождении

ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т. д. ).