Приложение N 1. Заявление о назначении пособия

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата дополнительного
ежемесячного пособия по уходу за
ребенком-инвалидом"

_________________________________________________________________________

              (наименование органа социальной защиты)

                  Заявление о назначении пособия

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

________________________________________ тел. N _________________________

Паспорт: серия __________________________, номер ________________________

Дата выдачи __________________________Дата рождения _____________________

Прошу назначить мне пособие _____________________________________________

                                            (вид пособия)

на ребенка ______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________________ дата рождения ______________________

Ранее пособие получал(а) ________________________________________________

                             (указать наименование органа соцзащиты)

Пособие получил(а) за _________________месяц ______________года

                                 Линия отреза

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________

N ______________________________

Регистрационный номер заявителя

                                         Принял

                                  /--------------------------------------\

                                  |Количество |   Дата    |    Подпись   |

                                  |Документов |           |  специалиста |

                                  |-----------+-----------+--------------|

                                  |           |           |              |

                                  \--------------------------------------/

Дата вручения  (отправления) расписки-уведомления

Прошу перечисление пособия, производить через отделение почтовой связи

_____________________ или через учреждение банка ________________________

                                                  (наименование банка)

N _________________на л/с N _____________________________________________

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты пособия подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и

социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение и размера

пособия или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка

помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение,

лишении родительских прав, назначение# пособия другому родителю, нахождении

ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).

"____" ____________20_____г.                          ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________

N ______________________________

Регистрационный номер заявителя

                                       Принял

                                  /--------------------------------------\

                                  |Количество |   Дата    |    Подпись   |

                                  |Документов |           |  специалиста |

                                  |-----------+-----------+--------------|

                                  |           |           |              |

                                  \--------------------------------------/

Дата вручения  (отправления) расписки-уведомления

                             Линия отреза

_________________________________________________________________________

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты пособия подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и

социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера

пособия или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка

помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении

родительских прав, назначение# пособия другому родителю, нахождении ребенка под опекой

(попечительством), усыновлении и т.д.).