Приложение N 6. Заявление о назначении и реализации ЕДВ

Приложение N 6
к Административному регламенту Министерства труда
и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты на проезд лицам,
страдающим хронической почечной
недостаточностью"

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                               Заявление

                    о назначении и реализации ЕДВ

Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату как

_______________________________________________________________________

                        (указать категорию)

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через

_______________________________________________________________________

(указывается наименование кредитной организации или почтового отделения)

______________________________________________________________________________

(при выплате через кредитную организацию указываются реквизиты лицевого счета)

Обязуюсь, в десятидневный срок информировать органы социальной защиты

населения об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной

денежной выплаты.

______________________                        __________________________

        (дата)                                       (подпись)