Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации"

            В _____________________________________________________________

                       (наименование территориального органа)

            от ____________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

            _______________________________________________________________

                     (место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

            _______________________________________________________________

                        дом, корпус, квартира, дата регистрации)

            Номер контактного телефона: ___________________________________

            Паспорт: ______________________________________________________

                            (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

            _______________________________________________________________

            Дата рождения: ________________________________________________

                                        (число, месяц, год)

            С паспортом сверено: __________________________________________

                                         (подпись специалиста)

                                   Заявление

Прошу выдать мне удостоверение

__________________________________________________________

                (указывается категория)

в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам

гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий

стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации от 11

апреля 2006 г. N 228/271/63н "Об утверждении Порядка и условий оформления

и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

    Представлены следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

___________________                                     ___________________

       (дата)                                                 (подпись)

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

            (рег. N заявл.)

принял _________________________________________________________________

                            (дата, подпись специалиста)