Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации"

            В _____________________________________________________________

                        (наименование территориального органа)

            от ____________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

            _______________________________________________________________

                     (место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

            _______________________________________________________________

                        дом, корпус, квартира, дата регистрации)

            Номер контактного телефона: ___________________________________

            Паспорт: ______________________________________________________

                            (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

            _______________________________________________________________

            Дата рождения: ________________________________________________

                                        (число, месяц, год)

            С паспортом сверено: __________________________________________

                                         (подпись специалиста)

                                  Заявление

Прошу в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам

гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий

стихийных бедствий от 24 апреля 2000 г. N 229 "Об утверждении Положения о

порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" выдать мне

справку в том, что:

__________________________________________________________________________

___________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

является потомком первого (второго)  поколения граждан,  указанных  в

статье 1 Федерального закона "О социальной защите  граждан  Российской

Федерации,  подвергшихся  воздействию радиации   вследствие  аварии  в

1957  году  на  производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных

 отходов в реку Теча", и страдает   заболеванием   вследствие   воздействия

   радиации на родителей.

.

    Представлены следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

___________________                                     ___________________

       (дата)                                                 (подпись)

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

            (рег. N заявл.)

принял _________________________________________________________________

                            (дата, подпись специалиста)