Приложение N 12. Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 12
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации"

                                                          "Утверждаю"

                                                ___________________________

                                                         (должность,

                                                подпись, фамилия, инициалы)

                                                            М.П.

                                                "___" _____________ 20__ г.

                                  Реестр

           учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию

         вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

N п/п	Фамилия, имя, отчество в настоящее время	Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в перечни, в периоды радиационного воздействия	Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию	Паспортные данные или данные иного основного документа, подтверждающего гражданство Российской Федерации	Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира)	Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано)	Номер нового удостоверения единого образца, дата выдачи	Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения
1	2	3	4	5	6	7	8	9