Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 12 августа 2011 г. N 200 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Предоставление мер
социальной поддержки на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг в форме денежной
выплаты отдельным категориям жителей
Республики Адыгея"
(с изменениями от 9 октября 2010 г., 16 марта,
12 августа 2011 г.)

	Руководителю
	от гражданина
		(Ф.И.О.)
проживающего (зарегистрированного) по адресу:
	Заявление
Я являюсь:

N п/п	категории получателя	данные документов, удостоверяющих право на получение денежной выплаты на ЖКУ, серия, номер, кем и когда выдан
1.
2.
3.

Прошу:

1. Назначить мне ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения как

и на оплату коммунальных услуг как

(указать категорию)

(указать категорию)

2. Производить ежемесячное начисление денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг без истребования документов, подтверждающих фактический объем потребленных услуг и их оплату.

-

с последующим перерасчетом по мере предъявления мною

документов, подтверждающих фактические платежи.

-

с последующим пересчетом на основании данных,

полученных территориальным органом труда и социальной защиты населения самостоятельно от организаций-поставщиков жилищно-коммунальных услуг

указать периодичность проведения перерасчета (не реже 1 раза в год)

3. Денежную выплату доставлять:

перечислением на л/с

банка

через организации почтовой связи

Не возражаю против обработки моих персональных данных для получения сведений, учитываемых при расчете денежной выплаты на ЖКУ от ресурсоснабжающих организаций, организаций, взимающих платежи за жилищные и коммунальные услуги. В случае изменения состава семьи, площади занимаемого помещения, основания получения денежной выплаты на ЖКУ, обнаружения недостоверности представленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на объем и условия предоставления денежной выплаты на ЖКУ, обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение двух недель со дня наступления указанных изменений и предоставить документы, подтверждающие изменения. Извещен о возможности приостановки выплаты по окончании срока действия документа, удостоверяющего право на получение денежной выплаты на ЖКУ.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

N

Регистрационный номер заявителя

Принял

Дата

Подпись специалиста

Для установления размера денежной выплаты на ЖКУ сообщаю следующие сведения, учитываемые при расчете денежной выплаты на ЖКУ:

1. Число лиц, зарегистрированных в данном жилом помещении

(чел.)

1.1. Из них членов семьи (указать степень родства по отношению к заявителю, ФИО, дату рождения):

1.2. Иные граждане (указать основание проживания):

2. Вид жилого фонда:

государственный

частный

муниципальный

3. Способ управления

(ТСЖ, упр. компания, непосредственное управление)

4. Характеристика жилого помещения

многоквартирный дом

частное домовладение

общежитие

Кол-во комнат

, общая площадь

кв. м,

отапливаемая площадь

кв. м

5. Виды фактических платежей за жилое помещение:

плата за наем

содержание и ремонт жилого помещения

лифт

вывоз твердых бытовых отходов

6. Виды платежей за коммунальные услуги (по степени благоустройства жилья)

N п/п

Виды услуг

Уровень благоустройства жилого помещения (степень инженерного обустройства жилых зданий)

Поставщик услуг (для частного домовладения или при непосредственном управлении)

1.

Газоснабжение

природный газ

отопление

плита

сжиженный газ

водонагреватель

2.

отопление

освещение

3.

*

4.

5.

отопление

горячее водоснабжение

* - в соответствии с перечнем видов услуг по водоснабжению, установленных в муниципальном образовании

Сведения указаны мной в соответствии с данными регистрационного учета граждан, технической инвентаризации (иными данными), заключенными договорами о предоставлении жилищных и коммунальных услуг.

Дата			Подпись

В случае изменения состава семьи, площади занимаемого помещения, перемены места жительства, основания получения мер социальной поддержки, видов жилищно-коммунальных услуг, обнаружения недостоверности представленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на объем и условия предоставления компенсации, обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение двух недель со дня наступления указанных изменений и предоставить документы, подтверждающие изменения. Извещен о возможности приостановки выплаты по окончании срока действия документа, удостоверяющего право на получение денежной выплаты на ЖКУ.