Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Предоставление мер
социальной поддержки на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг в форме денежной
выплаты отдельным категориям жителей
Республики Адыгея"
(с изменениями от 9 октября 2010 г.)

                                   Руководителю_________________________

                                   от гражданина (ки)___________________

                                                           (Ф.И.О.)

                                   _____________________________________

                                   Проживающего(ей) по адресу:__________

                                   _____________________________________

                                  (категория получателя, данные документа

                                   _____________________________________

                                     удостоверяющие право на получение

                                    _____________________________________

                                      компенсации, серия, номер, кем

                                                  и когда выдан)

                            Заявление

Прошу назначить мне денежную выплату на приобретение твердого топлива

и перечислить ее на л/с________________________банка_____________________

______________________________________или доставлять по месту жительства.

В случае изменения состава семьи, площади занимаемого помещения,

основания получения денежной выплаты на ЖКУ, обнаружения недостоверности

 представленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на

объем и условия предоставления денежной выплаты на ЖКУ, обязуюсь сообщить

 в орган социальной защиты населения в течение двух недель со дня

наступления указанных изменений и предоставить документы, подтверждающие

 изменения.

"__"_____20__г.                                       ___________________

                                                            (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                               Линия обреза

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.________________________________________________

N______________________________

Регистрационный номер заявителя

                                 Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

В случае изменения состава семьи, площади занимаемого помещения,

основания получения денежной выплаты на ЖКУ, обнаружения недостоверности

представленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на

объем и условия предоставления денежной выплаты на ЖКУ, обязуюсь сообщить

в орган социальной защиты населения в течение двух недель со дня

наступления указанных изменений и предоставить документы, подтверждающие

изменения.