Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

      Выборы депутатов Государственного Совета - Хасэ Республики Адыгея

               пятого созыва, 13 марта 2011 года

                                Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение  кандидатом  в депутаты

Государственного Совета - Хасэ Республики Адыгея от

______________________________________________________________________ ,

            (наименование избирательного объединения)

по _____________________________________________________________________

       (наименование и номер избирательного округа)

_______________________________________ , родившегося _________________,

      (фамилия, имя, отчество)                          (дата рождения)

работающего_____________________________________________________________

                (основное место работы или службы и занимаемая должность,

________________________________________________________________________

в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающего:___________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

________________________

 иной населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование района, города, населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, номера квартиры)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
_	_	_	_	_	_	_

     Подписной лист удостоверяю:____________________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________________

серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

____________________________________________________________________________

гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

____________________________________________________________________________

адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная

___________________________

подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты: _________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

____________________

 и дата ее внесения)

     Примечание.  Если  кандидат  является  депутатом