Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

      Выборы депутатов Государственного Совета - Хасэ Республики

               Адыгея пятого созыва, 13 марта 2011 года

                            Подписной лист

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение кандидатом в

депутаты Государственного Совета - Хасэ Республики Адыгея пятого созыва

по ________________________________________    _______________________________,

(наименование и номер избирательного округа)        (фамилия, имя, отчество)

родившегося __________________, работающего ___________________________________

              (дата рождения)               (основное место работы или службы

_______________________

и занимаемая должность,

________________________________________________________________________________

в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающего:___________________________________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

_______________________

 иной населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование района, города, населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, номера квартиры)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта

___________________________________

 или документа, заменяющего паспорт

________________________________________________________________________________________

гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

__________________________________________________________

жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная

________________________________________________________________________________________

                             подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание.  Если  кандидат  является  депутатом и осуществляет свои

полномочия    на  непостоянной  основе,  в  подписном  листе  указываются

сведения  об этом одновременно с указанием наименования представительного

органа.  В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в

подписном  листе указываются номер (номера) и наименование (наименования)

статьи  (статей)  Уголовного  кодекса  Российской Федерации, на основании

которой    (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)

уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства  Союза  ССР  и союзных республик, статьи (статей) закона

иностранного  государства,  если  кандидат  был  осужден в соответствии с

указанными  законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением

действующим    Уголовным   кодексом  Российской  Федерации,  с  указанием

наименования    этого    закона.  В  подписном  листе  указываются  также

принадлежность  кандидата  к общественному объединению, если о членстве в

нем  он  указал  в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его

статусе в этом общественном объединении.