Приложение. Заявление о назначении адресной социальной помощи

Приложение
к Порядку реализации мероприятий муниципальной целевой
программы "Адресная социальная помощь малоимущим
гражданам муниципального образования "Город Майкоп" и другим категориям
граждан, находящимся в трудной жизненной ситуации
на 2008 - 2010 годы" на 2010 год

     Управление здравоохранения и социальных программ администрации

              муниципального образования "Город Майкоп"

                                 Заявление

                  о назначении адресной социальной помощи

Я, ________________________________________________________________________

проживающая(щий) __________________________________________________________

________________________________________________ тел. N ___________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт: серия ____________________________ номер _________________________

кем выдан _________________________________________________________________

дата выдачи _________________________ дата рождения _______________________

прошу  назначить  мне  (моей  семье)  адресную  социальную  помощь  в  виде

единовременной выплаты (ежемесячного пособия) на следующие нужды __________

___________________________________________________________________________

При  решении  вопроса  о назначении государственной социальной помощи прошу

учесть     следующие     объективные     обстоятельства,     препятствующие

самостоятельному увеличению доходов

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период с ________

по ______________:

N п/п	Ф.И.О.	степень родства	полных лет	доход	место получения
	Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты ________________

_____________ руб. коп.,

Удерживаемые по ___________________________________________________________

                (основание для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу которого

                                  производится удержание)

Итого общий доход моей семьи составил ___________________________ руб. коп.

___________________________________________________________________________

                               линия отрыва

Заявление и документы _____________________________________________________

для  назначения  пособия  приняты  и зарегистрированы в Журнале регистрации

заявлений о назначении адресной социальной помощи

за N _______________________ от _________________________________

Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________

Прошу  перечислять  причитающиеся  мне  социальные выплаты на номер счета в

банке: ____________________________________________________________________

Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась): ____________

___________________________________________________________________________

         (указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Справка с места жительства о составе семьи
2.	Справки о доходах членов семьи
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
	Всего предоставлено__________экземпляров	__________листов

1. Правильность      сообщаемых    сведений   о   доходах    подтверждаю.

2. Мне известно, что   Управление  здравоохранения и социальных программ

имеет право проведения дополнительной  проверки   сведений   о   доходах

и обследование материально-бытового   положения   проживания  моей семьи.

3. Обязуюсь не позднее чем в  месячный   срок сообщить   в    Управление

здравоохранения и социальных программ   о  наступлении    обстоятельств,

влекущих прекращение выплаты адресной социальной   помощи  или изменение

ее размеров (перемена места жительства   моего    или   моего   ребенка,

помещение ребенка в детское     учреждение на   полное   государственное

обеспечение, лишение   родительских    прав,   нахождение   ребенка  под

опекой (попечительством), усыновлении (для получающих ежемесячные выплаты)

Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "__"________________ 20__ г.       Подпись _________________________

Заявление и документы для назначения пособия приняты и зарегистрированы в

Журнале регистрации за N ______ от ___________.

Сведения о ранее полученной социальной помощи ___________________________

Подпись специалиста, принявшего заявление _______________________________

_________________________________________________________________________

                               линия отрыва

1. Правильность    сообщаемых      сведений   о    доходах   подтверждаю.

2. Мне известно, что Управление   адресных  муниципальных программ имеет

право проведения дополнительной проверки сведений о доходах и обследование

материально-бытового     положения       проживания    моей        семьи.