Приложение N 1. Заявление о назначении компенсационной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение членам
семей погибших (умерших) военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти компенсационных
выплат в связи с расходами по оплате жилых
помещений, коммунальных и других
видов услуг"

_________________________________________________________________________

                  (наименование органа социальной защиты)

           Заявление о назначении компенсационной выплаты

Гр. _______________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

тел. N ______________________

Паспорт: серия ______________________, номер ______________________________

Дата выдачи __________________________ Дата рождения ______________________

Прошу назначить мне компенсационные выплаты в связи с расходами по оплате

_____________________________________________________________________________

(указать виды расходов по оплате жилых  помещений, коммунальных и

других видов услуг, подлежащих компенсации)

как членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника  федерального

 органа исполнительной власти)

__________________________________________________________________________

с последующим перечислением в кредитную организацию ______________

___________________________ на лицевой счет ______________________

(N кредитной организации)                         (N л/счета)

или почтовое отделение N __________________________

Я ознакомлен с тем, что:

- обязан в течение десяти дней сообщить об обстоятельствах, влекущих изменение

размера компенсационной выплаты (изменение состава семьи, места постоянного

жительства, временное выбытие членов семьи, вступление вдовы (вдовца)

в новый брак, достижение ребенком установленного возраста и др.);

- в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет

с меня взыскиваться в установленном законом порядке;

- предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений,

а также документов, в которых они содержатся.

Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною

сведений, а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее

эффективного осуществления органом социальной защиты своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое

и семейное положение:

Ранее компенсационные выплаты получал(а)_____________________________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование органа соцзащиты)

Компенсационные выплаты получил(а) за __________________ месяц ____________ года

    Дата подачи заявления __________ Подпись заявителя ___________

Линия отреза_________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

    Заявление и документы гр. _____________________________________________

    N _________________

Регистрационный номер заявителя           Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста