Приложение N 1. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение выплаты
средств на проведение ремонта индивидуальных
жилых домов, принадлежащих членам семей
военнослужащих, потерявшим кормильца"

                                 Заявление

                 о выплате средств на проведение ремонта

                     индивидуального жилого дома

                                     В орган социальной защиты населения

                                     ___________________________________

                                     от гражданина(ки)__________________

                                                          (ф.и.о.)

                                     ___________________________________

                                     проживающего(ей) по адресу:________

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

                                     (данные документа, удостоверяющего

                                     ___________________________________

                                           личность заявителя,

                                     ___________________________________

                                      серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу выплатить мне как члену семьи военнослужащего, потерявшему кормильца,

в соответствии с пунктом 2 статьи 24 Федерального закона "О статусе

военнослужащих" и Постановлением Правительства Российской Федерации

от 27 мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта

индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих,

потерявшим кормильца" средства на проведение ремонта принадлежащего мне

индивидуального жилого дома по адресу:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

С Федеральным законом "О статусе военнослужащих" и Правилами обеспечения

проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих, потерявшим кормильца, утвержденными Постановлением

Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен(а)

и обязуюсь соблюдать установленные требования.

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами

семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

Денежные средства прошу перечислить _____________________________________

                                 (указываются банковские реквизиты счета)

_________________________________________________________________________

в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение

средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего

членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

1)________________________________ ____________________________________

         (степень родства)                     (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

серия ___________________________ N ___________________________________

выдан _________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

Проживает по адресу:___________________________________________________

_______________________                         _______________________

       (дата)                                    (подпись члена семьи)

2) ____________________________________ _______________________________

          (степень родства)                       (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

серия __________________________ N ____________________________________

выдан _________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

Проживает по адресу:___________________________________________________

____________________________           ________________________________

         (дата)                              (подпись члена семьи)

3) ___________________________ ________________________________________

       (степень родства)                     (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

серия__________________________N_______________________________________

выдан _________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

Проживает по адресу:___________________________________________________

________________________                  _____________________________

       (дата)                                  (подпись члена семьи)

________________________                  _____________________________

       (дата)                                   (подпись заявителя)