Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 28 ноября 2014 г. N 286 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку назначения, перерасчета размера пенсии
за выслугу лет, изменения оснований ее назначения
для гражданина, перевода с иного вида выплаты,
определения среднемесячного заработка, на основании
которого исчисляется пенсия за выслугу лет,
выплаты и организации доставки пенсии
за выслугу лет, ведения пенсионной документации
(с изменениями от 28 ноября 2014 г.)

                                      Министру труда и социального

                                        развития Республики Адыгея

                           Гр. ___________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       Дата рождения _____________

                                              Адрес: _____________

                    Паспорт: серия_____________ номер_____________

                                 Выдан (кем, когда): _____________

                                              Телефон_____________

                       Заявление

В соответствии с Законом Республики Адыгея от 9 августа 2010 года N 374

"О пенсии за выслугу лет" прошу (указать нужное):

1) _____________________мне пенсию за выслугу лет

(назначить, пересчитать)

2) __________________________ выплату пенсии за выслугу лет

(приостановить, восстановить, продлить, прекратить)

в связи с__________________________

3) изменить данные (указать какие)

в связи с__________________________

Сообщаю, что получаю страховую пенсию_____________________________________

                             (по старости, инвалидности - указать нужное)

в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ

"О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон).

Не получаю одновременно иную пенсию, доплату, надбавку к пенсии,

пожизненное содержание, дополнительное материальное обеспечение в

соответствии с иными федеральными законами, законами и иными нормативными

правовыми актами Республики Адыгея и других субъектов Российской

Федерации, муниципальными правовыми актами.

Выплату пенсии прошу производить (выбрать нужное):

через организацию почтовой связи по месту________________________________

                                   (регистрации, фактического проживания)

по адресу: ______________________________________________________________

через кредитное учреждение ______________________________________________

на счет__________________________________________________________________

_______ 20 г. ___________________________________________________________

(дата)                              (подпись заявителя)

Заявление принято _________ 20 г.

и зарегистрировано под N_________

Специалист_______________________________________________________________

(подпись, инициалы и фамилия уполномоченного лица государственного органа)

Место для печати

Заявление с необходимыми документами поступило в Министерство труда и

социального развития Республики Адыгея _________ 20 г.

и зарегистрировано под N________

Специалист ______________________________________________________________

                  (подпись, инициалы и фамилия уполномоченного лица)

Оборотная сторона заявления

Я,______________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен со следующими нормами Закона Республики Адыгея "О пенсии за

выслугу лет" (далее - Закон):

1. Пенсия за выслугу лет назначается лицам, получающим страховую пенсию

по старости или по инвалидности в соответствии с Федеральным законом,

в том числе досрочно назначенную пенсию по старости в соответствии

с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации",

не получающим одновременно пенсии, доплаты, надбавки к пенсии, пожизненного

содержания, дополнительного материального обеспечения в соответствии с иными

федеральными законами, законами и иными нормативными правовыми актами

Республики Адыгея и других субъектов Российской Федерации, муниципальными

правовыми актами.

2. При наличии у гражданина одновременно права на пенсию за выслугу лет

по различным основаниям, предусмотренным Законом, пенсия устанавливается

по одному из оснований.

3. Выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается на период замещения

государственной должности Российской Федерации, государственной должности

Республики Адыгея, государственной должности иного субъекта Российской

Федерации, должности федеральной государственной службы, должности

государственной гражданской службы Республики Адыгея, должности

государственной гражданской службы иного субъекта Российской Федерации,

муниципальной должности и должности муниципальной службы, а также в

период работы в межгосударственных (межправительственных) органах,

созданных с участием Российской Федерации, на должностях, по которым

в соответствии с международными договорами Российской Федерации

осуществляется назначение и выплата пенсий за выслугу лет в порядке и

на условиях, которые установлены для федеральных государственных

(гражданских) служащих. При последующем увольнении с указанных должностей

выплата пенсии за выслугу лет возобновляется со дня, следующего за днем

увольнения с указанных должностей лица, обратившегося с заявлением о

ее возобновлении.

4. При прекращении выплаты пенсии, досрочно назначенной в соответствии

с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской

Федерации", в связи с поступлением получателя пенсии на работу или

возобновлением иной деятельности, которая предусмотрена статьей 11

Федерального закона, выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается.

При восстановлении выплаты (назначении) страховой пенсии по старости в связи

с прекращением указанной работы и (или) деятельности или достижением возраста,

дающего право на установление страховой пенсии по старости, в том числе досрочно

назначаемой страховой пенсии по старости, выплата пенсии за выслугу лет

возобновляется по заявлению гражданина со дня восстановления выплаты

(назначения) страховой пенсии.

5. Лицам, у которых выплата пенсии за выслугу лет была приостановлена

или прекращена в связи с приостановлением или прекращением выплаты

страховой пенсии по инвалидности, при восстановлении указанной пенсии,

назначении страховой пенсии по старости по заявлению гражданина выплата

пенсии за выслугу лет возобновляется со дня восстановления пенсии по

инвалидности, назначения страховой пенсии по старости.

О наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или

прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь в 5-дневный срок со

дня их возникновения сообщить в письменной форме в орган, осуществляющий

пенсионное обеспечение.

_________20 __г. ____________

(подпись)