Приложение N 1. Заявление на выплату ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства труда
и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги "На
оплату жилого помещения и коммунальных
услуг в форме денежной выплаты
отдельным категориям жителей
Республики Адыгея"

                            Республика Адыгея

Управление (труда и) социальной защиты населения ___________________района

                              Заявление

на выплату ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения 

                    и коммунальных услуг

Гр. _______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения: ___.___._____

Паспорт гражданина серия _____________ N ____________________

дата выдачи: ___.___.______,  кем выдан: __________________________________

___________________________________________________________________________

адрес регистрации: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес проживания (если отличается от адреса регистрации): _________________

___________________________________________________________________________

адрес пребывания (если есть): _____________________________________________

контактный телефон __________________, e-mail: _______________ (если есть).

Номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании:

___________________________________________________________________________

    Прошу  назначить  (пересчитать)  мне  ежемесячную денежную выплату на

оплату  жилого помещения и  коммунальных  услуг  (далее - денежная выплата

 на ЖКУ).

Я являюсь _________________________________________________________________

             указать категорию (например, инвалид от общего заболевания,

                    инвалид Великой Отечественной войны и т.д.)

    Прошу  выплачивать  (выплатить)  установленную  мне  денежную выплату

на ЖКУ (ежемесячную, единовременную, перерасчет) через

    почтовое отделение _______________________;

    сбербанк, банк (наименование отделения) _______________________,

номер ОСБ и его структурного

              /-------\ /---------\

подразделения \-------/ \---------/

             /-----\ /-----\ /-----\ /-----\ /-----\ /-----\ /---\

лицевой счет \-----/ \-----/ \-----/ \-----/ \-----/ \-----/ \---/

    Для  установления  размера  денежной выплаты на  ЖКУ  представляю

следующие сведения:

    1. Вид жилого фонда (нужное подчеркнуть):

государственный          частный,

муниципальный            приобретен по договору купли/продажи,

приватизированный        получен в результате дарения (наследства)

    общая площадь __________ кв. м;

    жилая площадь __________ кв. м;

    отапливаемая площадь __________ кв. м;

    комнат _______.

    Если дом многоквартирный, указать: панельный, кирпичный, этаж ____.

    2. Виды потребляемых жилищно-коммунальных услуг (подчеркнуть):

отопление: газовое, центральное;

газовая плита, колонка, котел;

водоснабжение: горячее, холодное, во дворе;

электроснабжение;

наличие канализации (в квартире, в доме, во дворе);

Вывоз бытовых и других отходов.

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством гражданин,

имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям,

может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

В случае изменения основания для получения денежной выплаты на ЖКУ, изменения

постоянного места жительства, гражданства, состава семьи, изменения состава

предоставляемых коммунальных услуг, обнаружения недостоверности представленных

ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на размер и условия

предоставления денежной выплаты на ЖКУ, обязуюсь извещать управление труда

и социальной защиты населения в течение десяти рабочих дней (двух недель)

со дня наступления вышеуказанных изменений и представлять документы,

подтверждающие эти изменения.

Я предупрежден об ответственности за представление неполных или заведомо

недостоверных сведений и документов.

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата подачи заявления: "__" _________ 20__ Подпись получателя _____________

Дата принятия документов: "__" ________ 20__

Ф.И.О. специалиста ________________________ Подпись _______________________