Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства труда
и социального развития Республики Адыгея
по предоставлению государственной услуги
"Назначению денежных компенсаций
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации"

                                      В ______________________________________________

                                наименование органа социальной защиты

                              _______________________________________

                              _______________________________________

                              _______________________________________

                  Заявление N ____________ от ___________

___________________________________________________________________________

               (Фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Адрес места жительства: ___________________________________________________

                                (полный адрес места жительства)

___________________________________________________________________________

               полный адрес места пребывания (если имеется)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне _______________________________________________________

                     (наименование денежной компенсации (пособия, выплаты)

___________________________________________________________________________

                 (наименование закона, N и дата принятия)

Для назначения ежемесячного ___________________________ представляю следующие

                       (наименование денежной компенсации (пособия, выплаты)

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Прошу перечислять мне назначенную(ое) _____________________________________

                      (наименование денежной компенсации (пособия, выплаты)

___________________________________________________________________________

        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации,

___________________________________________________________________________

 номер счета и отделение или наименование организации федеральной почтовой

                         связи и номер отделения)

Правильность   сообщаемых   сведений  подтверждаю.  Обязуюсь   своевременно

извещать  орган  социальной защиты  населения об обстоятельствах,

влекущих прекращение выплаты.

                                             "____" ___________ 20____ года

                                             ______________________________

                                                  (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр. _______________________

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста