Приложение N 1. Заключение врача ((на обеспечение продуктами питания детей)

Приложение N 1
к Порядку взаимодействия между
лечебно-профилактическими учреждениями,
обслуживающими детей, беременных женщин,
кормящих матерей, и специальными пунктами питания
и магазинами, осуществляющими отпуск продуктов питания

Штамп учреждения

                        Заключение врача

(на обеспечение продуктами питания детей 1-го, 2-го, 3-го года жизни)

                       (нужное подчеркнуть)

На _______________________ месяц 200___ г.

    (прописью)

Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Домашний адрес и телефон __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Справка органа социальной защиты населения города (района) N ______________

от _______________________________________

Наименование продуктов питания:

Наименование продукта питания	Кол-во (г., брутто) в месяц

Подпись врача (фельдшера)

______________________________________

    (Ф.И.О., подпись)

Дата выдачи _____________  М.П.