Приложение N 5. Заявление о назначении адресной социальной помощи

Приложение N 5
к Порядку реализации мероприятий
ведомственной целевой программы
"Адресная социальная помощь малоимущим
гражданам муниципального образования
"Город Майкоп" и другим категориям граждан,
находящимся в трудной жизненной ситуации
на 2011 - 2013 годы" на 2011 год

Управление здравоохранения и социальных программ Администрации муниципального образования "Город Майкоп"
Заявление о назначении адресной социальной помощи
Я,
проживающая(щий)
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
тел.: N
паспорт: серия					номер
кем выдан
дата выдачи					дата рождения
Прошу назначить мне единовременную материальную помощь лицам, отбывшим наказание, назначенное судом на следующие нужды
линия отрыва
Заявление и документы
для назначения пособия приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений о назначении адресной социальной помощи за N
		от
Подпись специалиста, принявшего заявление
Прошу перечислять причитающиеся мне социальные выплаты на номер
счета в банке:
Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась):
(указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)
К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Справка с места жительства о составе семьи
2.	Копия справки об освобождении
3.
4.
5.
6.
7.
	Всего предоставлено ____ экземпляров	____ листов

Дополнительно сообщаю:

Дата "

"

200

г.

Подпись

Заявление и документы для назначения пособия приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации за N

от

Сведения о ранее полученной социальной помощи

Подпись специалиста, принявшего заявление

линия отрыва