Приложение N 4. Заявление о назначении адресной социальной помощи

Приложение N 4
к Порядку реализации мероприятий
ведомственной целевой программы
"Адресная социальная помощь малоимущим
гражданам муниципального образования
"Город Майкоп" и другим категориям граждан,
находящимся в трудной жизненной ситуации
на 2011 - 2013 годы" на 2011 год

Управление здравоохранения и социальных программ Администрации муниципального образования "Город Майкоп"

Заявление о назначении адресной социальной помощи

Я,

проживающая(щий)

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

, тел. N

паспорт: серия

номер

кем выдан

дата выдачи

дата рождения

Прошу назначить мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде единовременной выплаты (ежемесячного пособия, натуральной помощи) на следующие нужды:

При решении вопроса о назначении адресной социальной помощи прошу учесть следующие объективные обстоятельства, препятствующие самостоятельному увеличению доходов:

Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период

с

по

:

N п/п	Ф.И.О.	степень родства	год рождения	доход	место получения
	Итого:

прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты
				руб. коп.,
Удерживаемые по
(основание для удержания и Ф.И.О. лица,
в пользу которого производится удержание)
Итого общий доход моей семьи составил
руб. коп.
линия отрыва
Заявление и документы
для назначения пособия приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений о назначении адресной социальной помощи за N
	от
Подпись специалиста, принявшего заявление
Прошу перечислять причитающиеся мне социальные выплаты на номер счета в банке:
Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась):
(указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)
К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Справка с места жительства о составе семьи
2.	Справка о доходах членов семьи
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
	Всего предоставлено___ экземпляров	___ листов

1. Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.

2. Мне известно, что Управление здравоохранения и социальных программ имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах и обследование материально-бытового положения проживания моей семьи.

3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить в Управление здравоохранения и социальных программ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращения выплаты адресной социальной помощи или изменение ее размера (перемена места жительства моего или моего ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственной обеспечение, лишение родительских прав, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении, (для получающих ежемесячные выплаты)

Дополнительно сообщаю:

Дата

"

"

200

г.

Подпись

Заявление и документы для назначения пособия приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации за

N

от

Сведения о ранее полученной социальной помощи

Подпись специалиста, принявшего заявление