Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

Приложение N 2
к приказу Министерства
труда и социального развития
Республики Адыгея
от 29.01.2010 года N 14

Страница 1

____________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты)

           Заявление о назначении пособия

Гр._________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________

_____________________________________тел. N_________________

Паспорт: серия_____________________, номер__________________

Дата выдачи ______________________ Дата рождения____________

Прошу назначить мне пособие_________________________________

                            (вид пособия)

на ребенка__________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ребенка)

______________________________дата рождения_________________

Ранее пособие получал(а) ___________________________________

                      (указать наименование органа соцзащиты)

Пособие получил(а) за ___________месяц_________________года

Линия отреза

____________________________________________________________

                  Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.___________________________________

N______________________________

Регистрационный номер заявителя

                                       Принял

                            /------------------------------\

                            |Количество  |Дата|Подпись     |

                            |Документов  |    |специалиста |

                            |------------+----+------------|

                            \------------------------------/

   Страница 2

Прошу перечисление пособия производить через отделение

почтовой связи ________________________________________

______или через учреждение банка ____________________

(наименование банка)

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты

пособия подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному

органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

 влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты

(перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка

в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении

родительских прав, назначение пособия другому родителю, нахождении

ребенка под опекой (попечительством), усыновлении т.д.).

"______" _____________20______г. ________________(подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

___________________________________________________________________

                      Расписка-Уведомление

Заявление и документы гр._____________________________________

N __________________

Регистрационный номер заявителя           Принял

                    /----------------------------------------------\

                    |Количество Документов|Дата |Подпись           |

                    |                     |     |специалиста       |

                    |---------------------+-----+------------------|

                    \----------------------------------------------/

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ___________________

Линия отреза

____________________________________________________________________

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты пособия

подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному

органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты

(перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка

в детское учреждение на полное государственное обеспечение,

лишении родительских прав, назначение пособия другому родителю,

нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).