Апелляционное определение СК по гражданским делам Алтайского краевого суда от 25 августа 2021 г. по делу N 33-6241/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Алтайского краевого суда в составе:

председательствующего Юрьевой М.А, судей Ильиной Ю.В, Меньшиковой И.В, при секретаре Коваль М.А, с участием прокурора Хворова И.А, рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционные жалобы истцов Т, действующей в своих интересах и в интересах несовершеннолетней С, В, ответчика общества с ограниченной ответственностью Поликлиника консультативно-диагностическая "Здоровье" на решение Индустриального районного суда г. Барнаула Алтайского края от 18 мая 2021 года

по иску Т, действующей в своих интересах и в интересах несовершеннолетней С, В к обществу с ограниченной ответственностью Поликлиника консультативно-диагностическая "Здоровье" о компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Меньшиковой И.В, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Истцы обратились с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью Поликлиника консультативно-диагностическая "Здоровье" (далее ООО ПКД "Здоровье") компенсации морального вреда:

- в пользу С, ДД.ММ.ГГ года рождения, в размере 3 000 000 рублей, - в пользу В и Т по 1 500 000 рублей каждому.

В обоснование заявленных требований указали, что между Т и ответчиком 11.07.2015 заключен договор возмездного оказания медицинских услуг, по условиям которого в период беременности с 11.07.2015 (10-11 недель) по 06.01.2016 (35-36 недель) истец наблюдалась в ООО ПКД "Здоровье". Актом проверки N 1010351 Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю установлены нарушения при оказании помощи Т, выразившиеся в непроведении антенатальной профилактики в 28 недель с помощью анти-Rh0 - иммуноглобулина, которая могла бы предотвратить изосенсибилизацию и развитие гемолитической болезни плода. Ребенок родился в крайне тяжелом состоянии, нестабильном, угрожаемом для жизни, обусловлено ГБН по Rh-фактору, отчетная форма на фоне недоношенности. В настоящее время у ребенка С установлена потеря слуха. Указанные обстоятельства являются прямым последствием нарушений законодательства, допущенных ответчиком при оказании медицинской помощи Т, которая испытывает физические страдания в важный для формирования здоровья ребенка постанатальный период; при взрослении ребенка будет расти и степень его нравственных страданий, ребенок не слышит, когда ее зовут по имени, а когда поймет, как она отличается от других детей, ее страдания будут только прогрессировать; истцы также испытывают глубокие нравственные страдания, наблюдая за состоянием и развитием своего ребенка. Истцы направляли ответчику претензию о компенсации морального вреда в добровольном порядке, однако до настоящего времени ответа на претензию не получили.

Решением Индустриального районного суда г.Барнаула Алтайского края от 25.02.2019 исковые требования удовлетворены частично.

С ООО ПКД "Здоровье" в пользу Т взыскано в счет компенсации морального вреда 50 000 рублей, штраф в сумме 25 000 рублей, а всего 75 000 рублей.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Алтайского краевого суда от 24.12.2019 решение Индустриального районного суда г. Барнаула Алтайского края от 25.02.2019 в части отказа в удовлетворении требований о взыскании компенсации морального вреда, причиненного в результате повреждения здоровья несовершеннолетней С, отменено, принято в данной части новое решение. Исковые требования Т, действующей в своих интересах и в интересах несовершеннолетней С, и В удовлетворены частично.

Взыскана с ООО ПКД "Здоровье" в пользу Т, действующей в интересах несовершеннолетней С, компенсация морального вреда, причиненного несовершеннолетней С, в размере 300 000 рублей.

Взыскана с ООО ПКД "Здоровье" в пользу Т и В в счет компенсации морального вреда по 50 000 рублей.

Решение суда в части взыскания с ООО ПКД "Здоровье" в пользу Т компенсации морального вреда за оказание медицинских услуг ненадлежащего качества, штрафа, госпошлины, оставлено без изменения.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции от 21.05.2020 решение Индустриального районного суда г.Барнаула от 25.02.2019 и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Алтайского краевого суда от 24.12.2019 отменено, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Решением Индустриального районного суда г.Барнаула Алтайского края от 18.05.2021, с учетом определения об исправлении описки от 25.05.2021, исковые требования удовлетворены частично.

Взысканы с ООО ПКД "Здоровье" в пользу Т в счет компенсации морального вреда 300 000 рублей, штраф в сумме 150 000 рублей, а всего 450 000 рублей.

Отказано в удовлетворении остальной части требований, а также исковых требований В, Т, действующей в интересах несовершеннолетней С

Взыскана с ООО ПКД "Здоровье" в доход местного бюджета государственная пошлина в сумме 300 рублей.

В апелляционной жалобе истцы просят решение суда отменить, принять по делу новое решение об удовлетворении заявленных требований.

В обоснование требований жалобы ссылаются на то, что вывод суда об отсутствии оснований для возмещения морального вреда, причиненного повреждением здоровья С, Т и В по мотиву отсутствия прямой причинно-следственной связи не соответствует материалам дела, противоречит выводам всех проведенных по делу судебно-медицинских экспертиз, в которых не имеется указания на отсутствие прямой причинно-следственной связи. Так, в заключении повторной судебно-медицинской экспертизы ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава России" указано, что установить наличие прямой причинно-следственной связи между допущенными недостатками оказания медицинской помощи и развитием у С двухсторонней хронической сенсоневральной тугоухости 4 степени, не представляется возможным по ряду причин, одной из которых является отсутствие в представленных на исследовании материалах объективных данных о резус-факторах рожденных ранее детей, генетическом исследовании крови мужа и проведении профилактики резус-сенсобилизации при предыдущих беременностях и родах, а также после медицинских абортов. Вместе с тем, отсутствие достаточных сведений для возможности установления экспертами причинно-следственной связи возникло по причине ненадлежащего исполнения ответчиком своих обязанностей по надлежащему сбору анамнеза при ведении пациента и внесению его в медицинскую документацию.

Кроме того, невозможность установления причинно-следственной связи и отсутствие причинно-следственной связи- две абсолютно разные юридические квалификации оснований для компенсации морального вреда. При разрешении требований судом первой инстанции не учтена правовая позиция, изложенная в определении Верховного Суда Российской Федерации от 22.03.2021 N 18-КГ20-122-К4, согласно которой юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, в случае, если дефекты могли способствовать наступлению неблагоприятного исхода.

Определенный судом размер компенсации морального вреда 300000 рублей не соответствует правоприменительной практике и позиции Европейского суда по правам человека, не компенсирует нравственные и физические страдания родителей и ребенка, который никогда не сможет жить полноценной жизнью, заболевание относится к 100% потере слуха и является неизлечимым.

В оспариваемом судебном акте не учтены требования, указанные в определении Восьмого кассационного суда общей юрисдикции от 21.05.2020, а именно суд не поставил на обсуждение сторон юридически значимые обстоятельства, влекущие ответственность за вред здоровью независимо от вины; а также положения Закона РФ "О защите прав потребителей" о том, что вред, причиненный жизни, здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.

Судом первой инстанции не дана оценка доводам истцов о том, что при соблюдении ответчиком своих обязанностей и предоставлению достоверной информации о состоянии плода по результатам УЗИ-исследования, направления Т в клинико-диагностический центр, у истцов имелась возможность предотвратить наступивший неблагоприятный исход и получить адекватное состоянию плода лечение, предотвратив гемолитическую болезнь плода, состояние, угрожающее жизни плода при рождении, недоношенность и тугоухость.

В апелляционной жалобе ответчик ООО ПКД "Здоровье" просит решение суда отменить, принять новое об отказе в удовлетворении требований в полном объеме.

В обоснование доводов незаконности оспариваемого судебного акта указано, что отсутствует необходимое условие наступления гражданско-правовой ответственности по смыслу статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации- причинение вреда, поскольку какого-либо вреда Т действиями врачей ООО ПКД "Здоровье" причинено не было. Нарушение прав Т как потребителя на полную и достоверную информацию о состоянии ее здоровья, так и об объективном статусе плода в момент беременности объективно не подтверждено, установленный судом размер компенсации морального вреда является завышенным, подлежащим снижению. Судом первой инстанции не учтено недобросовестное поведение Т, которая систематически не выполняла рекомендации врача Клепиковой Е.П, что является основанием для снижения размера компенсации морального вреда, поскольку данный факт свидетельствует о неответственном отношении истца к состоянию своей беременности. Незначительные недостатки оказания медицинских услуг, выявленные в ходе проведения экспертиз по делу, с учетом отсутствия причинения какого-либо вреда здоровью Т, не могли повлечь взыскание в пользу истца компенсации в размере 300000 рублей.

В возражениях на апелляционные жалобы прокурор Индустриального района г.Барнаула Алтайского края просит оставить решение суда без изменения.

В суде апелляционной инстанции истец В и его представитель Петросян Д.Г, представитель ответчика ООО ПКД "Здоровье" Дессерт М.В. на доводах апелляционных жалоб настаивали, представитель третьего лица Черненко О.В. полагала доводы апелляционной жалобы ответчика ООО ПКД "Здоровье" обоснованными, просила учесть факт выплаты денежных средств истцам по отмененному судебному акту. Прокурор Хворов И.А. в заключении просил решение суда оставить без изменения, апелляционные жалобы сторон- без удовлетворения.

Иные лица, участвующие в деле, в суд апелляционной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения гражданского дела извещены надлежаще, соответствующая информация размещена на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", об уважительности причин неявки судебную коллегию не уведомили, что в силу ч.3 ст.167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием рассмотрения гражданского дела в отсутствие этих лиц.

Исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения в соответствии с ч.1 ст.327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобах, обсудив доводы апелляционных жалоб, судебная коллегия приходит к выводу об отмене решения в части отказа во взыскании компенсации морального вреда в связи с несоответствием выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела (п. 3 ч. 1 ст.330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 01.11.2012 N 572н утвержден Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", действующий до 01.01.2021.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.

Согласно пункту 2 указанных Правил платные медицинские услуги - это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования; потребитель - это физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В соответствии с п. 27 вышеуказанных Правил, исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.

В случае если федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрены обязательные требования к качеству медицинских услуг, качество предоставляемых платных медицинских услуг должно соответствовать этим требованиям.

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно разъяснениям, содержащимся в п.9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинским организациям, применяется законодательство о защите прав потребителей.

В соответствии со ст. 4 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее Закон о защите прав потребителей) исполнитель услуг обязан оказать услуги надлежащего качества.

Исходя из п. 1 ст. 9 Закона о защите прав потребителей, исполнитель обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относятся жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В соответствии со ст. 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от наличия вины.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в абзаце втором пункта 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").

В пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" даны разъяснения о том, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В обоснование требований истцы ссылались на то, что Т в период беременности с 11.07.2015 (10-11 недель) по 06.01.2016 (35-36 недель) наблюдалась в ООО ПКД "Здоровье", из-за того, что на определенном сроке не был введен иммуноглобуллин, у плода возникла патология иммунитета, и в настоящее время у ребенка С установлена потеря слуха. В результате незаконного бездействия ответчика, выразившегося в некачественном оказании медицинской помощи, ребенку причинен вред здоровью, в связи с чем ребенок и родители испытывают нравственные и физические страдания.

Из материалов дела следует, 11.07.2015 между Т и ООО ПКД "Здоровье" заключен договор, по условиям которого ответчик взял на себя обязательства оказывать истцу медицинские услуги, связанные с беременностью (раздел 1 договора).

Из договора следует, что истец имеет право на информацию о медицинской услуге, о состоянии здоровья и прогнозе развития заболевания, об особенностях приема медикаментов, питания, режима при выявленном заболевании, на качественную медицинскую услугу, и на компенсацию морального вреда, возникшего вследствие нарушения прав потребителя (п.п.2.1.6, 2.2.1, 2.2.3 договора).

Ответчик в свою очередь по условиям договора обязан предоставить пациенту полную, достоверную информацию в доступной и наглядной форме, своевременно и качественно исполнять медицинские услуги; фиксировать в медицинской документации сведения медицинского характера (течение беременности, результаты исследований, анализов, назначения, рекомендации, результаты лечения и пр.)

В пункте 3.2 сторонами определено, что подпись пациента в медицинском документе, фиксирующем результаты оказания медицинских услуг, свидетельствует о принятии исполнения по договору.

Лечащий врач истца, в соответствии с условиями заключенного сторонами договора - Клепикова Е.П. на основании трудового договора от 01.03.2010 принята на работу в ООО ПКД "Здоровье" в качестве врача-акушера-гинеколога.

В соответствии с пояснительной запиской директора ООО ПКД "Здоровье", врач УЗИ Измайлова О.В. проводила УЗИ-исследование Т на основании агентского договора N 9 от 30.12.2014 между ООО "Медицинский центр "Надежда" и ООО ПКД "Здоровье", представлен трудовой договор от 01.09.2014 между ООО МЦ "Надежда" и Измайловой О.В.

В соответствии с разделом 2 должностной инструкции, утвержденной директором ООО ПКД "Здоровье" 05.06.2018, врач акушер-гинеколог оказывает квалифицированную медицинскую помощь по специальности "акушерство и гинекология", определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными стандартами, на основании сбора анамнеза, клинического наблюдения и результатов исследований устанавливает или подтверждает диагноз, самостоятельно проводит или организует необходимые диагностические, лечебные процедуры и мероприятия, ведет медицинскую документацию в установленном порядке.

При постановке на учет в ООО ПКД "Здоровье" 11.07.2015 установлено, что у пациентки Т резус принадлежность отрицательная, а у отца ребенка положительная.

Выполнение анализов крови на резус-антитела проводилось в клинико-диагностической лаборатории ответчика.

Согласно результатам обследования 12.08.2015, 28.08.2015, 10.09.2015, 12.10.2015, 23.10.2015, 09.11.2015, 20.11.2015, 07.12.2015 -антитела к резус-фактору обнаружены не были.

10.12.2015 и 17.12.2015 пациент на прием к врачу не явился по причине травмирования (в результате падения) правого голеностопного сустава и прохождения лечения у врача травматолога-ортопеда.

22.12.2015 лечащим врачом повторно рекомендовано определение титра антител. Очередная явка пациентки назначена на 05.01.2016.

Анализ крови на титр антител выполнен 30.12.2015 (34-35 недель), обнаружены антитела по резус-фактору.

На приеме 05.01.2016 пациенту установлен диагноз "изосенсибилизация по резус-фактору? Резус-конфликт?", показаний для экстренной госпитализации не установлено. С целью оценки состояния плода, плаценты рекомендовано ультразвуковое исследование плода, кардиотокография. Назначена явка на 06.01.2016. УЗИ плода назначено на 06.01.2016.

ДД.ММ.ГГ по результатам осмотра и обследования истец направлена в КГБУЗ "Родильный дом N1 г. Барнаул", где проведено экстренное оперативное родоразрешение.

Из истории развития новорожденного *** следует, что ***

Актом проверки *** Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю установлено, что при оказании помощи Т допущено нарушение, выразившееся в непроведении антенатальной профилактики в 28 недель с помощью анти-Rh0 - иммуноглобулина, которая могла бы предотвратить изосенсибилизацию и развитие гемолитической болезни плода.

В карте беременной в записях врача от 26.11.2015 (30 недель) отсутствует информация о причинах непроведения в срок 28-30 недель, либо о повторном назначении в срок 30 недель, антенатальной профилактики резус-сенсибилизации, тогда как 12.11.2015 лечащим врачом пациентке Т (в срок 28 недель) при отсутствии в крови резус-антител, было рекомендовано введение антирезусного иммуноглобулина человека.

В заключение врача от 26.11.2015 отсутствует интерпретация увеличения размера плаценты на 1, 5 см.=32 см, хотя должно быть 30, 5 мм. Превышение толщины плаценты на 0, 5-1, 0 см. является одном из ранних признаков гемолитической болезни плода. О наличии антител врачу стало известно только 05.01.2016, хотя анализ крови был сдан 30.12.2015. При подозрении на резус-сенсибилизацию врачом с целью оценки состояния плода не были приняты меры для экстренного УЗИ и кардиотокографии, не организован консилиум для установления состояния пациентки, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения других медицинских организаций, в том числе с целью досрочного родоразрешения. 05.12.2016 при оказании медицинской помощи в ситуации, требующей комиссионного разрешения, комиссией не было принято решения по вопросам профилактики, диагностики и лечения пациентки. В лечебном учреждении должен быть предусмотрен мониторинг состояния здоровья матери и плода прежде всего со стороны врача, чтобы своевременно оказывать помощь, независимо от информации больной, получения результатов обследования.

По результатам проверки Росздравнадзор пришел к выводу, что помощь истице во время беременности оказана в соответствии с регламентами, за исключением непроведения антенатальной профилактики в 28 недель с помощью иммуноглобулина, проведения которой могло бы предотвратить изосенсибилизацию и развитие гемолитической болезни плода.

Из индивидуальной карты беременной и родильницы *** следует, что имеется запись от 12.11.2015 о рекомендации по введению антирезусного иммуноглобулина без указания на разъяснение информации о способе, дозировке и наименовании препарата, необходимого для проведения медицинской манипуляции. Впоследствии имеются записи о проведении патронажа по телефону 10.12.2015, 17.12.2015, без указания на разъяснения необходимости введения антирезусного иммуноглобулина.

Для разрешения вопроса о качестве оказанной Т медицинской помощи, с целью определения дефектов оказания медицинской помощи, наличия причинно-следственной связи между действиями ответчика и наступившими последствиями, судом назначалась комплексная судебная медицинская экспертиза.

Согласно заключению ГБУЗ КО ОТ КОКБСМЭ N 10 от 21.01.2019. оказание медицинской помощи Т в ООО ПКД "Здоровье" проводилось в соответствии с Приказом Минздрав Российской Федерации от 01.11.2012 N 572-н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", при этом был установлен следующий дефект - в сроке 28 недель гестации было рекомендовано введение антирезусного иммуноглобулина, но без указания конкретной дозировки и способа введения данного препарата, и введение антирезусного иммуноглобулина в ООО ПКД "Здоровье" выполнено не было.

Из заключения экспертов следует, что введение антирезусного иммуноглобулина существенно снижает риск развития гемолитической болезни новорожденной, и его не введение в сроке 28 недель могло выступить фактором, способствующим развитию и прогрессированию у ребенка гемолитической болезни, но гарантировать предотвращение развития гемолитической болезни при своевременной постановке данного препарата на 28 неделе экспертная комиссия не может.

Несмотря на то, что в индивидуальной карте беременной и родильницы *** содержатся неоднократные указания на невыполнение пациентом рекомендаций врача Клепиковой Е.П. (Т вовремя не приходила на осмотры врачами-специалистами, вовремя не выполняла назначенные обследования - тест на толерантность к глюкозе), эксперты пришли к выводу, что несоблюдение Т врачебных рекомендаций никак не повлияло на качество оказания медицинской помощи в ООО ПКД "Здоровье".

Экспертная комиссия сделала вывод, что, поскольку дефект, допущенный при оказании медицинской помощи в ООО ПКД "Здоровье" Т, не состоит в прямой причинно-следственной связи с развитием у ее ребенка гемолитической болезни новорожденного, оснований для квалификации наступивших неблагоприятных последствий заболевания по тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не имеется.

При этом указано, что одной из причин нейросенсорной тугоухости может выступать, в том числе, гемолитическая болезнь новорожденного с длительной гипербилирубинемией (л.д.219-231 том 1).

Согласно ответу на запрос ООО "АСКО-МЕД-ПЛЮС" N 51 от 20.02.2019, назначение антирезусного иммуноглобулина проводится врачом акушером-гинекологом лечебного учреждения любой организационно-правовой формы, осуществляющим наблюдение пациентки во время беременности при наличии показаний; дозировка, сроки и кратность введения антирезусного иммуноглобулина определяются наблюдающим врачом-гинекологом в соответствии с инструкцией к препарату. При наличии медицинских показаний к госпитализации, пациентке антирезусный иммуноглобулин вводится в стационаре в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (по полису обязательного медицинского страхования); для получения данного препарата в амбулаторных условиях, пациент вправе осуществить выбор лечебного учреждения, предлагающего эту услугу, и получить её за счет личных средств. Для оказания медицинских услуг по введению иммунобиологических препаратов в амбулаторных условиях требуется лицензия по вакцинации (проведению профилактических прививок) (л.д.252 том 1)

Из заключения дополнительной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ КО ОТ КОКБСМЭ N 224 от 31.10.2019 следует, что по результатам анализа медицинской документации экспертной комиссией выявлены факторы риска, которые могли способствовать развитию и прогрессированию нарушению слуха у С, а именно отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матери, внутриутробная гипоксия плода, недоношенность, гипербилирубинемия по резус-фактору, тяжелая гипоксия новорожденного, церебральная депрессия.

Учитывая многочисленность факторов риска развития тугоухости у ребенка, которые с определенной долей вероятности могли влиять на развитие слуховых функций, неустановление в ходе проведения первоначальной экспертизы прямой причинно-следственной связи между не проведением антенатальной профилактики резус-сенсибилизации в 28-30 недель беременности у матери и развитием у ребенка гемолитической болезни новорожденного (гипербилирубинемии), экспертная комиссия пришла к выводу о том, что оснований для установления прямой причинно-следственной связи возникновения нейросенсорной тугоухости 4 ст. у С как не введением антирезусного иммуноглобулина в 28-30 недель беременности, так и с развитием гемолитической болезнью новорожденного не имеется (л.д.114-129 том 2).

Согласно ответу на запрос экспертов ГБУЗ КО ОТ КОКБСМЭ от 20.12.2019 среди факторов риска развития нейросенсорной тугоухости у детей выделяют гемолитическую болезнь новорожденного, сопровождающуюся длительной гипербилирубинемией. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) - это изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам (АГ), при этом АГ локализуются на эритроцитах плода, а антитела (АТ) к ним вырабатываются в организме матери. Вырабатываемые организмом матери антитела (АТ) через трансплацентарный кровоток попадают в организм плода, где связываются с антигенами (АГ) эритроцитов и вызывают разрушение эритроцитов (гемолиз) в организме ребенка. Основным компонентом эритроцита является железосодержащий белок - гемоглобин, который является переносчиком кислорода. В результате разрушения эритроцита гемоглобин тоже разрушается, что ведет к развитию анемии у ребенка и как следствие к нарушению транспорта кислорода к органам и тканям с развитием различной степени тяжести гипоксии; к превращению части разрушенного гемоглобина в желчный пигмент - билирубин и как следствие общему повышению его содержания в крови плода или новорожденного (гипербилирубинемия). Билирубин в высоких концентрациях является токсическим для органов и тканей, в связи с чем может влиять на расстройство их функций.

Гемолитическая болезнь у С протекла в течение значительного промежутка времени, о чем свидетельствует длительное снижение показателей гемоглобина и длительное повышение показателей билирубина в крови у ребенка.

Таким образом, длительная гипербилирубинемия является одной из составляющих частей патогенеза (течения) гемолитической болезни и ее лабораторным проявлением у новорожденной С (л.д.152-153 том 2).

При новом рассмотрении дела, судом первой инстанции было удовлетворено ходатайство сторон и назначено проведение дополнительной комплексной судебно-медицинской экспертизы, производство которой поручено экспертам АНО "Консультативная судебная медицина" Галимову А.Р, Саубановой Т.В, Амировой В.Д.

Согласно заключению N 2053 от 03.09.2020 при оказании медицинских услуг беременной Т ООО ПКД "Здоровье" не в полном объеме соблюдены требования Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", утв. Приказом Минздрава России от 01.11.12 N 572н и Стандарта первичной медико-санитарной помощи беременным женщинам при резус иммунизации, утв. Приказом Минздрава России от 09.11.12 N 867н, а именно:

при наличии высокого риска изоиммунизации у беременной с резус-отрицательной кровью не проведена профилактика резус-конфликта путем введения антирезусного иммуноглобулина в сроке беременности 28-30 недель. В карте Бельгард рекомендации об этом отсутствуют. Не оформлен информированный отказ женщины от введения, нет обоснования невыполнения данного обязательного вмешательства.

Не организован должный контроль титра антирезусных антител каждые 2 недели в сроке беременности более 32 недель (соответствующие анализы сданы на 07.12.15, 30.12.15, в указанный период развилась тяжелая форма гемолитической болезни у плода).

Не проводился контроль ультразвуковой допплерометрии кровотока в средней мозговой артерии плода, начиная со второго триместра беременности.

УЗИ диагностика плода, проведенная 06.01.16, не отвечает требованиям качества данной услуги, поскольку в ходе её выполнения не выявлены серьезные нарушения состояния плода, свидетельствующие о гемолитической болезни.

В связи с поздней диагностикой гемолитической болезни у плода в тяжелой отечной форме, упущено время для использования возможностей обследования и лечения данного заболевания во время беременности в Федеральном центре.

Наблюдение беременной женщины из группы высокого риска акушерской и перинотальной патологии проводилось единолично врачом, без организации необходимых в данном случае консилиумов и осмотра врачебной комиссией медицинской организации. В нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.12 N 572н Т не была направлена на консультацию в региональный перинатальный центр.

На основании изложенного, ведение беременности Т осуществлялось с нарушением ч.2 и 5 ст.70 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Дефекты медицинской помощи привели к тяжкому вреду здоровья для младенца С Указанные дефекты состоят в прямой причинно-следственной связи с последствиями перенесенной гемолитической болезни у ребенка (л.д.81-104 том 4).

По ходатайству ответчика, судом первой инстанции назначена повторная экспертиза, производство которой поручено ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава России.

Из заключения ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава России N 473/20 от 29.03.2021 следует, что при оказании медицинской помощи Т в ООО ПКД "Здоровье" в г.Барнауле были допущены следующие недостатки:

- не проводился контроль допплерометрии (УЗДС) кровотока в средней мозговой артерии плода, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)";

- учитывая отягощенный акушерско-гинекологический анамнез Т, резус-отрицательный фактор крови, осложненное течение беременности с развитием истмико-цервикальной недостаточности и угрозы невынашивания, не проведен консилиум;

- Т не направлена в клинико-диагностический центр стационара IIIА группы для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности;

- УЗ-исследование плода от ДД.ММ.ГГ не соответствует объективному статусу новорожденного ДД.ММ.ГГ.

Установление возможных причин недиагностирования гемолитической болезни у плода Т по данным УЗ-исследования ДД.ММ.ГГ не входит в компетенцию комиссии экспертов.

- не проведена профилактическая резус-сенсибилизация путем введения антирезусного иммуноглобулина на сроке беременности 28-30 недель.

Высказаться о причинах невыполнения данных Т рекомендаций в ООО ПКД "Здоровье" от ДД.ММ.ГГ о необходимости введения антирезусного иммуноглобулина не представляется возможным.

Своевременное применение антирезусного иммуноглобулина снижает риск развития гемолитической болезни новорожденного, однако не может гарантировать её предотвращение.

Недостатков оказания медицинской помощи Т в КГБУЗ "Родильный дом N 1 г.Барнаул", не выявлено.

Согласно представленным на исследование материалам в КГБУЗ "Детская городская клиническая больница N 7" был проведен аудиологический скрининг, по результатам которого какой-либо патологии со стороны органа слуха не выявлено.

Впервые С была осмотрена сурдологом 27.11.2017 в возрасте 1 год 10 месяцев, что было несвоевременно. На основании данных объективного осмотра и результатов дополнительного исследования у С сурдологом-отоларингологом от 27.11.2017 было установлено наличие *** 4 степени.

Достоверно высказаться о причинах и сроках развития указанного заболевания, учитывая отсутствие динамического наблюдения сурдолога до 1 года 10 месяцев, по представленным материалам не представляется возможным.

Экспертами не исключен комбинированный генез тугоухости - наследственная предрасположенность в сочетании с билирубиновой интоксикацией, гемической гипоксией и недоношенностью.

Факторами риска развития сенсоневральной тугоухости, которые могли оказать негативное влияние на развитие заболевания (потерю слуха) является развитие во время беременности неспецифического кольпита, ассоциированного с уреаплазменной инфекцией, внутриутробная гипоксия плода. Так же обращает на себя внимание, что во время беременности Т 11.08.2015 отоларингологом был установлен диагноз ***".

Применение антибактериального препарата "амикацин" новорожденной С в большей долей вероятности не оказало токсического воздействия на орган слуха, так как терапия указанным препаратом была кратковременной и была проведена в меньшей дозировке, чем рекомендована для новорожденных детей.

К возможному прогрессированию сенсоневральной тугоухости и несвоевременной реабилитации С, независимо от её причины, могла привести поздняя диагностика заболевания, что было обусловлено несоблюдением рекомендаций о необходимости осмотра сурдолога и проведения повторного аудиологического исследования в возрасте 3х месяцев, а также позднее обращение к сурдологу в возрасте 1 год 10 месяцев.

Учитывая вышеизложенное, установить наличие прямой причинно-следственной связи между допущенными недостатками оказания медицинской помощи во время беременности Т ответчиком и развитием у С двухсторонней сенсоневральной тугоухости 4 степени, диагностированной в 1 год 10 месяцев жизни, не представляется возможным, в связи с чем не определяется степень тяжести вреда С Квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью Т при исследовании материалов не установлено.

Эксперты отметили, что установление соблюдения медицинскими работниками, действующих нормативных документов, методик и стандартов оказания медицинской помощи не входит в компетенцию экспертов, равно как и персонализация действий медицинских работников (л.д.136-201 том 5).

Удовлетворяя исковые требования в части, суд первой инстанции, руководствуясь положениями Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006, Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", статьями 150, 1064, 1068, 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина", установив, что ответчиком ООО ПКД "Здоровье" некачественно оказана медицинская помощь Т по договору платного оказания услуг, признав допущенные дефекты существенными недостатками оказанной услуги, нарушающими права Т на надлежащее оказание медицинской помощи и получение качественной услуги по договору в виде доступной и достоверной информации о состоянии здоровья, так и об объективном статусе плода в период беременности, выразившиеся в неквалифицированных действиях при оказании медицинской помощи и бездействии должностных лиц ООО ПКД "Здоровье", несоответствии качества оказанной истцу платной медицинской услуги нормативным требованиям, пришел к выводу о наличии оснований для компенсации морального вреда истцу Т, как потребителю платной медицинской услуги, в связи с чем, при определении его размера исходил из длительности периода нарушения прав потребителя, обстоятельств дела, особой специфики возникших между сторонами отношений, связанных с оказанием платных медицинских услуг, индивидуальных особенностей и значимости данной услуги для истца Т

При этом, суд первой инстанции, установив отсутствие прямой причинно-следственной связи между допущенными недостатками оказания медицинской помощи Т при ведении беременности в ООО ПКД "Здоровье" и наличием у С сенсоневральной тугоухости, пришел к выводу об отсутствии оснований для возмещения морального вреда, причиненного повреждением здоровья Т, В и С

Между тем, судебная коллегия не может признать правильным вывод суда об отказе в удовлетворения требований в части компенсации морального вреда, причиненного несовершеннолетней С, ее родителям, полагая доводы жалобы стороны истца в указанной части обоснованными, исходя из следующего.

Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции о том, что экспертное заключение ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава России N 473 от 29.03.2021 является допустимым и достоверным доказательством по делу, соответствующим требованиям статей 60, 67, 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации. Выводы экспертов подробно аргументированы и основаны на данных, содержащихся в представленных в распоряжение экспертов медицинских документов, а также на использованной при проведении исследования научной и методической литературе, содержание описательной части заключения позволяет проверить их правильность, а статус экспертного учреждения и квалификация экспертов не вызывают сомнений в их компетентности. Эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Судебная коллегия соглашается с оценкой суда первой инстанции заключения АНО "Консультативная судебная медицина" N 2053 от 03.09.2020, которое не принято судом во внимание, поскольку противоречит требованиям ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, так как изложенные экспертами выводы не мотивированы, в заключении отсутствует исследовательская часть, содержание медицинских документов приведено в сокращенном варианте, категоричные выводы сделаны без ссылки на подтверждающие источники.

Из заключения экспертов ГБУЗ КО ОТ КОКБСМЭ N 10 следует, что допущенный дефект при оказании медицинской помощи в ООО ПКД "Здоровье" Т не состоит в прямой причинно-следственной связи с развитием у ее ребенка гемолитической болезни новорожденного, которая в свою очередь при наличии длительной гипербилирубинемии могла способствовать развитию тугоухости.

Из заключения дополнительной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ КО ОТ КОКБСМЭ N 224 следует, что по результатам анализа медицинской документации экспертной комиссией выявлены факторы риска, которые могли способствовать развитию и прогрессированию нарушению слуха у С, а именно отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матери, внутриутробная гипоксия плода, недоношенность, гипербилирубинемия по резус-фактору, тяжелая гипоксия новорожденного, церебральная депрессия.

Учитывая многочисленность факторов риска развития тугоухости у ребенка, которые с определенной долей вероятности могли влиять на развитие слуховых функций, неустановление в ходе проведения первоначальной экспертизы прямой причинно-следственной связи между не проведением антенатальной профилактики резус-сенсибилизации в 28-30 недель беременности у матери и развитием у ребенка гемолитической болезни новорожденного (гипербилирубинемии), экспертная комиссия пришла к выводу о том, что оснований для установления прямой причинно-следственной связи возникновения нейросенсорной тугоухости 4 ст. у С как не введением антирезусного иммуноглобулина в 28-30 недель беременности, так и с развитием гемолитической болезнью новорожденного не имеется.

Согласно заключению ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава России N 473 от 29.03.2021 установить наличие прямой причинно-следственной связи между допущенными недостатками оказания медицинской помощи во время беременности Т в ООО ПКД "Здоровье" и развитием у С двухсторонней хронической сенсоневральной тугоухости 4 степени, диагностированной в 1 год 10 месяцев, не представляется возможным по следующим причинам:

- высказаться о причинах невыполнения Т рекомендаций в ООО КДЦ "Здоровье" от 12.11.2015 о необходимости введения антирезусного иммуноглобулина не представляется возможным;

- отсутствие результатов лабораторных исследований с 19.11.2015 по 22.12.2015 по причине непосещения женской консультации не позволяет высказаться об уровне титра антирезусных антител в указанный период;

-своевременное применение антирезусного иммуноглобулина не может гарантировать предотвращение развития гемолитической болезни новорожденного;

- в представленных на исследование материалах не содержится объективных данных о резус-фактора рожденных ранее детей, генетическом исследовании крови мужа и проведении профилактики резус-сенсибилизации при предыдущих беременностях и родах, а также после медицинских абортов;

- отсутствие динамического наблюдения С сурдологом до 1 года 10 месяцев;

- отсутствие молекулярно-генетического обследования С

При исследовании вопроса о причинах и сроках развития у С двухсторонней хронической сенсоневральной тугоухости 4 степени, эксперты пришли к выводу о невозможности представления категоричного и однозначного ответа. При этом, экспертами не исключен комбинированный генез сенсоневральной тугоухости у С- наследственная предрасположенность в сочетании с билирубиновой интоксикацией, гемической гипоксией и недоношенностью.

Билирубиновая интоксикация, гемическая гипоксия являются одной из составляющих частей патогенеза (течения) гемолитической болезни и ее лабораторным проявлением у новорожденной С

В свою очередь, ответчиком в ходе ведения беременности Т не была проведена специфическая профилактика резус-сенсибилизации в виде применения антирезусного иммуноглобулина, которая снижает риск развития гемолитической болезни новорожденного.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия, исходя из установленных по делу обстоятельств, оценив доказательства в соответствии с положениями ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, приходит к выводу о том, что между действиями ответчика, выразившимися в оказании услуги ненадлежащего качества, и возникновением у несовершеннолетней С тугоухости имеется косвенная причинно-следственная связь.

В случае оказания Т качественной и своевременной медицинской помощи, верно избранной тактики ведения беременности, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, Т была бы проведена профилактическая резус-сенсибилизация путем введения антирезусного иммуноглобулина на сроке беременности 28-30 недель и, следовательно, снижен риск развития гемолитической болезни новорожденного, соответственно, неблагоприятного исхода (заболевания органов слуха у С) можно было бы избежать.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчик по настоящему делу ООО ПКД "Здоровье" должен доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда малолетней С и ее родителям.

Доводы апелляционной жалобы ответчика, выводы суда первой инстанции о том, что одним из условий наступления ответственности за причинение морального вреда является наличие прямой причинной связи между противоправным поведением ответчика ООО ПКД "Здоровье" и наступившим вредом -наличием заболевания у С двухсторонней хронической сенсоневральной тугоухости 4 степени, повлекшим причинение малолетней и ее родителям моральных страданий, противоречат приведенному правовому регулированию спорных отношений, которым возможность взыскания компенсации морального вреда не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

В данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания работниками ООО ПКД "Здоровье" медицинской помощи при ведении беременности Т могли способствовать ухудшению состояния здоровья малолетней и привести к неблагоприятному для нее исходу в виде развития гемолитической болезни, и как следствие билирубиновой интоксикации, гемической гипоксии, которые не исключены из генеза заболевания у С При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий), причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Данный вывод судебной коллегии согласуется с позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 22.03.2021 N 18-КГ20-122-К4.

Согласно частям 2, 5 статьи 70 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 названного Федерального закона (донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка). Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

Ответчиком, в нарушение положений ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, не представлено допустимых и достоверных доказательств, что лечащим врачом ООО ПКД "Здоровье" Клепиковой Е.П. приняты все необходимые и возможные меры, предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи, в том числе, по проведению своевременной профилактической резус-сенсибилизации. Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции в той части, что в представленных медицинских документах отсутствуют сведения о причинах непроведения специфической профилактики, необходимой для Т, которая относилась к группе риска по возникновению резус-иммунизации, в соответствии с действующим на период возникновения правоотношений Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", при этом сведения об отказе Т от ее проведения в медицинских документах также отсутствуют, равно как и доказательства выдачи врачом направления в иное учреждение для проведения специфической профилактики, само по себе информирование пациента, не обладающего специальными познаниями о необходимости проведения профилактики, без совершения активных действий, не свидетельствует о надлежащем исполнении обязанностей и выполнению лечащим врачом мероприятий по устранению угрозы развития гемолитической болезни новорожденного.

Со стороны ответчика ООО ПКД "Здоровье" не представлено доказательств невозможности выполнения обязательной профилактики в отношении Т При этом выявленные по результатам судебно-медицинской экспертизы дефекты оказания медицинской помощи, в частности не проведение профилактической резус-сенсибилизации путем введения антирезусного иммуноглобулина на сроке беременности 28-30 недель, способствовали развитию неблагоприятных для малолетней С последствий в виде гемолитической болезни новорожденного. Таким образом, ответчиком ООО ПКД "Здоровье" не представлено доказательств, подтверждающих отсутствие их вины в оказании Т медицинской помощи ненадлежащего качества и возникших неблагоприятных последствий у малолетней С

Учитывая вышеизложенное, судебная коллегия считает необходимым решение суда отменить и вынести новое решение об удовлетворении частично исковых требований о компенсации морального вреда, поскольку представленными в деле доказательствами подтверждается ненадлежащее оказание ответчиком медицинских услуг истцу, что причинило моральный вред как малолетней С, так и обоим родителям, которые в настоящее время ухаживают за ребенком, не имея надежды на то, что состояние его здоровья изменится и когда-нибудь ребенок будет полностью здоров.

Принимая во внимание установленные по делу конкретные обстоятельства, степень вины ответчика, факт оказания медицинской услуги ненадлежащего качества, индивидуальные особенности потерпевшей стороны, изменение уклада жизни семьи несовершеннолетней в связи с установленным диагнозом, степень причиненных физических и нравственных страданий, выразившиеся в слуховом дефекте ребенка и нарушении его коммуникативно-психологического развития, а также переживаниях родителей ребенка о фактически невосполнимой утрате здоровья ребенка, как самого близкого им человека, не способного вести тот же образ жизни, как и слышащие дети и взрослые, что соответственно нарушило психологическое благополучие семьи истцов, принцип разумности и справедливости, судебная коллегия приходит к выводу о том, что с ответчика в пользу Т, действующей в интересах несовершеннолетней С подлежит взысканию компенсация морального вреда в размере 150 000 руб, в пользу В- 50 000 рублей.

При этом, судебная коллегия не находит оснований для изменения размера компенсации морального вреда, определенного судом первой инстанции в пользу Т, поскольку данный размер соответствует степени нравственных страданий Т, причиненных в совокупности как вследствие оказания медицинских услуг ненадлежащего качества, так и причинения вреда здоровью ребенка. Вопреки доводам апелляционной жалобы ответчика материалами дела достоверно подтверждается, что несоблюдение истцом Т определенных врачебных рекомендаций не повлияло на качество оказания медицинской помощи, в связи с чем, данное обстоятельство обоснованно не учтено судом при определении размера компенсации морального вреда.

Поскольку судебной коллегией установлено, что по ранее отмененному судебному акту ответчиком ООО ПКД "Здоровье" в пользу Т перечислены денежные средства в счет компенсации морального вреда в размере 425000 рублей (платежные поручения NN75, 76 от 24.01.2020 (л.д. 22-23 том 4), в пользу В- 50000 рублей (платежное поручение *** от ДД.ММ.ГГ), настоящее решение суда в части взысканных денежных сумм и фактически полученных истцами не подлежит приведению в исполнение.

Руководствуясь ст. ст. 328 - 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Индустриального районного суда г. Барнаула Алтайского края от 18 мая 2021 года в части отказа в удовлетворении требований о взыскании компенсации морального вреда, причиненного несовершеннолетней С и В, отменить, принять в данной части новое решение, взыскав с общества с ограниченной ответственностью Поликлиника консультативно-диагностическая "Здоровье" в пользу Т, действующей в интересах несовершеннолетней С, компенсацию морального вреда, причиненного несовершеннолетней С в размере 150 000 рублей, в пользу В в счет компенсации морального вреда 50 000 рублей.

В остальной части решение суда оставить без изменения.

Решение в части взысканных денежных сумм в пользу Т в размере 425000 рублей, в пользу В в размере 50000 рублей не приводить в исполнение.

Председательствующий:

Судьи:

Мотивированное определение изготовлено в окончательной форме 30.08.2021 года.