Приложение N 3. Медицинская карта

Приложение N 3
к Порядку и условиям реализации
права на стационарное социальное
обслуживание населения стационарными
учреждениями (отделениями)
социального обслуживания

Медицинская карта

Наименование медицинского учреждения, выдавшего карту

район

город

ФИО гражданина (полностью)

дата рождения

домашний адрес

состояние здоровья

(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагноза, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт

Фтизиатр

Хирург

Дерматолог-венеролог

Окулист

Стоматолог

Нарколог (для лиц старше 18 лет)

Психиатр

"

"

20

года

Главный врач

(ФИО, подпись)