Приложение N 4. Путевка

Приложение N 4
к Порядку и условиям реализации
права на стационарное социальное
обслуживание населения стационарными
учреждениями (отделениями)
социального обслуживания

На бланке Министерства труда и социального развития Республики Адыгея

Путевка N

(действительна в течение 20 дней со дня выдачи)

на помещение в

(наименование и место нахождения стационарного учреждения (отделения) социального обслуживания)

гражданин

(ФИО, дата рождения)

Группа инвалидности

Адрес регистрации (проживания)

Наименование учреждения, представившего личное дело

Дата выдачи путевки

Лицо, выдавшее путевку

(с указанием должности, ФИО)

Примечание: к путевке приобщить справки о бактериологическом исследовании на дизентерийную палочку, на глистоношение; справку о санитарно-эпидемиологическом окружении по адресу пребывания (месту жительства) гражданина

Министр труда и социального развития Республики Адыгея

(ФИО, подпись)

Отрывной талон к путевке N

Гражданин

(ФИО, дата рождения)

прибыл в

(наименование стационарного учреждения (отделения) социального обслуживания)

"

"

20

года

Руководитель стационарного учреждения (отделения) социального обслуживания

(ФИО, подпись)

М.П.