Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Порядку и условиям реализации
права на стационарное социальное
обслуживание населения стационарными
учреждениями (отделениями)
социального обслуживания
В комплексный центр социального обслуживания |
|
|||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
от гражданина (законного представителя) |
|
|||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
(ФИО) | ||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
паспорт серия |
|
N |
|
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
выдан |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
место регистрации (жительства) дата рождения | ||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
размер и вид пенсии |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
группа инвалидности |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
срок переосвидетельствования |
|
|||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
жилищные условия |
|
|
||||||||||||||
|
(жилой дом, квартира, комната, общежитие и др.) |
|||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
Имеются ли родственники |
|
|||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
(ФИО, родственные отношения, адрес, возраст) | ||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Заявление |
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
Прошу принять на |
|
проживание в стационарное |
||||||||||||||
|
(постоянное или временное) |
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
учреждение социального обслуживания, так как нуждаюсь (нуждается) в уходе и бытовом обслуживании. С условиями приема, содержания и выписки из стационарного учреждения социального обслуживания ознакомлен(а) | ||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
Дата заполнения |
|
подпись заявителя |
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление с приложением дела на | ||||||||||||||||
|
листах принял и зарегистрировал |
" |
|
" |
|
|
20 |
|
года |
|||||||
|
|
|
||||||||||||||
под N |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
(подпись с расшифровкой и указанием должности специалиста комплексного центра социального обслуживания населения) | ||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
Заключение руководителя комплексного центра социального обслуживания населения | ||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
Руководитель комплексного центра социального обслуживания населения | ||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
(ФИО, подпись) | ||||||||||||||||
М.П. |
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.