Приложение N 4. Представление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата пенсии
за выслугу лет и ежемесячной
доплаты к трудовой пенсии"

(наименование государственного органа Республики Адыгея)
		20		г.			N

Министерство труда и социального развития Республики Адыгея

Представление о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с

(статья, часть статьи) Закона Республики

Адыгея от 9 августа 2010 года N 374 "О пенсии за выслугу лет" прошу назначить пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по

(старости, инвалидности - указать нужное)

Гр.

(фамилия, имя, отчество заявителя)

замещавшему государственную должность Республики Адыгея/ должность государственной гражданской службы Республики Адыгея (указать нужное)

(наименование должности)

Дата обращения в государственный орган

Стаж, дающий право на пенсию за выслугу лет

(лет, месяцев, дней)

Среднемесячный заработок

(рублей)

Размер пенсии в процентах к среднемесячному заработку

Уволен по основанию

К представлению прилагаются:

1) заявление о назначении пенсии за выслугу лет;

2) копия паспорта;

3) справка о периодах службы (работы), учитываемых при исчислении стажа, дающего право на пенсию за выслугу лет;

4) справка о размере среднемесячного заработка;

5) справка органа, назначающего трудовую пенсию, о виде и размере назначенной пенсии

6) документы, необходимые для назначения пенсии за выслугу лет по отдельным основаниям, предусмотренным Законом Республики Адыгея "О пенсии за выслугу лет" (указать какие)

Руководитель государственного органа Республики Адыгея

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Место для печати