Приложение N 3. Справка о периодах службы (работы), учитываемых при исчислении стажа, дающего право на пенсию за выслугу лет

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
пенсии за выслугу лет
и ежемесячной доплаты к трудовой пенсии"

Наименование государственного органа Республики Адыгея Дата выдачи
(число, месяц, год)
Справка о периодах службы (работы), учитываемых при исчислении стажа, дающего право на пенсию за выслугу лет
(фамилия, имя, отчество)

N п/п

N записи в трудовой книжке

Дата приема и увольнения (перевода)

Наименование организации, должности

Продолжительность службы (работы)

Стаж , принятый для исчисления размера пенсии

в календарном исчислении

в льготном исчислении

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

Всего стажа, принятого для исчисления размера пенсии за выслугу лет,

Руководитель государственного органа Республики Адыгея
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

Место для печати