Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата пенсии
за выслугу лет и ежемесячной
доплаты к трудовой пенсии"

	Министру труда и социального развития Республики Адыгея *
	Руководителю территориального органа труда и социальной защиты населения по
									**
	Гр.
		(фамилия, имя, отчество заявителя)
	Дата рождения
	Адрес:
	Паспорт: серия								номер
	Выдан (кем, когда):
	Телефон

Заявление

В соответствии с Указом Президента Республики Адыгея от 21 октября 2010 года N 111 "О ежемесячной доплате к трудовой пенсии" прошу (указать нужное):

1)

мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии

(назначить, пересчитать)

2)

выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

(приостановить, восстановить, продлить, прекратить)

в связи с

3)

изменить данные (указать какие)

в связи с

Сообщаю, что получаю трудовую пенсию

(по старости, инвалидности)

в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации". Не получаю одновременно иную пенсию, доплату, надбавку к пенсии, пожизненное содержание, дополнительное материальное обеспечение в соответствии с иными федеральными законами, законами и иными нормативными правовыми актами Республики Адыгея и других субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми актами.

Выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии прошу производить (выбрать нужное):

через организацию почтовой связи по месту

(регистрации, фактического проживания)

по адресу:

через кредитное учреждение

на счет

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

Заявление принято

20

г.

и зарегистрировано под N

Специалист

(подпись, инициалы и фамилия уполномоченного лица)

Место для печати

Заявление с необходимыми документами поступило в Министерство труда и социального развития

Республики Адыгея

20

г.

и зарегистрировано под N

Специалист

(подпись, инициалы и фамилия уполномоченного лица)

* при подаче заявления о назначении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии; ** при подаче заявления о приостановлении, восстановлении, продлении, прекращении выплаты ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, об изменении данных получателя

Я,

(фамилия, имя, отчество)

проинформирован о следующем: В соответствии с Указом Президента Республики Адыгея от 21.10.2010 N 111 "О ежемесячной доплате к трудовой пенсии" (далее - Указ) ежемесячная доплата к трудовой пенсии (далее - доплата) назначается по заявлению лица, претендующего на доплату, с 1-го числа месяца, в котором гражданин обратился за ее назначением, но не ранее чем со дня возникновения права на нее. Доплата назначается на следующий срок: 1) гражданину, являющемуся получателем трудовой пенсии по старости, - пожизненно (бессрочно); 2) гражданину, являющемуся получателем трудовой пенсии по инвалидности, - на срок, на который установлена трудовая пенсия по инвалидности. Лицам, замещавшим должности, дающие право на доплату в соответствии с Указом, одновременно имеющим право на пенсию за выслугу лет, ежемесячное пожизненное содержание, дополнительное (пожизненное) ежемесячное материальное обеспечение, ежемесячную доплату, надбавку к пенсии в соответствии с федеральными законами, иными федеральными нормативными правовыми актами, в соответствии с законодательством Республики Адыгея, законодательством других субъектов Российской Федерации или в соответствии с муниципальными правовыми актами, устанавливается ежемесячная доплата в соответствии с Указом или одна из названных выплат по их выбору. Выплата доплаты приостанавливается в период замещения на постоянной основе получателем доплаты государственной должности Российской Федерации, государственной должности Республики Адыгея, государственной должности иного субъекта Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, должности государственной гражданской службы Республики Адыгея, иного субъекта Российской Федерации, муниципальной должности на постоянной основе и должности муниципальной службы, а также при выезде на постоянное место жительства за пределы Республики Адыгея. После освобождения от указанных должностей выплата ежемесячной доплаты по заявлению гражданина возобновляется либо прекращается в связи с назначением пенсии, ежемесячной доплаты к пенсии или иной выплаты, предусмотренной законодательством в связи с замещением указанных должностей. Лицам, у которых выплата доплаты была приостановлена или прекращена в связи с приостановлением или прекращением выплаты трудовой пенсии по инвалидности, при восстановлении указанной пенсии, назначении трудовой пенсии по старости по заявлению гражданина выплата доплаты возобновляется со дня восстановления пенсии по инвалидности, назначения трудовой пенсии по старости. Получатель доплаты обязан извещать орган, производящий ее выплату, о наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты доплаты, в 5-дневный срок со дня возникновения указанных обстоятельств. В предоставлении государственной услуги может быть отказано если: - заявитель не относится к кругу лиц, указанных в пункте 1 Положения о ежемесячной доплате к трудовой пенсии, утвержденного Указом (далее - Положение); - не соблюдаются условия назначения доплаты, предусмотренные Положением; - заявителем представлены не все необходимые документы; - заявителем представлены заведомо недостоверные сведения и (или) документы, - заявителем представлены документы, по форме и (или) содержанию несоответствующие требованиям действующего законодательства; - заявитель является получателем (одновременно с трудовой пенсией по старости или инвалидности) пенсии, доплаты, надбавки к пенсии, пожизненного содержания или дополнительного материального обеспечения в соответствии с федеральными законами, законами и иными нормативными правовыми актами Республики Адыгея и других субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми актами. Доплата выплачивается за текущий месяц территориальным органом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея по месту жительства получателя путем перечисления на счет в кредитном учреждении (по заявлению получателя) либо доставляется получателю организацией федеральной почтовой связи.

20

г.

(подпись)