Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Организация
и обеспечение отдыха и оздоровления детей"

_________________________________________________________________________

         (наименование учреждения социального обслуживания)

 От гр._________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

Проживающего (ей) по адресу______________________________________________

___________________дом. N ____, телефон__________________________________

                              Заявление

    Прошу предоставить моему ребенку (указать фамилию, имя, год рождения)

_________________________________________________________________________

путевку в загородный оздоровительный лагерь, санаторий (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

               (наименование оздоровительного учреждения)

"___" __________20 ___г. ______________________

                          (подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

1. Правильность сообщаемых сведений для предоставления путевки подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить учреждению социального

обслуживания населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение

сведений, дающих право на выделение путевки.

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

N ______________________

Регистрационный номер заявителя   Принял

                                /-------------------------------------------\

                                |Количество  |  Дата   |Подпись специалиста |

                                |Документов  |         |                    |

                                |------------+---------+--------------------|

                                \-------------------------------------------/

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ________________________

  Линия отреза

_________________________________________________________________________

1. Правильность сообщаемых сведений для предоставления путевки подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить учреждению социального

обслуживания населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение

сведений, дающих право на выделение путевки.

Линия отреза

                           Расписка-уведомление

_________________________________________________________________________

Заявление и документы гр.________________________________________________

N ______________________

Регистрационный номер заявителя   Принял

                                /-------------------------------------------\

                                |Количество  |  Дата   |Подпись специалиста |

                                |Документов  |         |                    |

                                |------------+---------+--------------------|

                                \-------------------------------------------/

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ________________________

_________________________________________________________________________