Приложение N 2. на оказание услуг Мобильной бригадой

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 15 мая 2015 г. N 130 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению "О Мобильных бригадах для оказания
социальных услуг гражданам, находящимся
в трудной жизненной ситуации"
(с изменениями от 15 мая 2015 г.)

		(наименование учреждения)
		(Ф.И.О. руководителя)
		(Ф.И.О. заявителя)
		(дата, месяц, год рождения, категория)
		(адрес проживания заявителя)
Заявка на оказание услуг Мобильной бригадой
Прошу оказать мне следующие виды услуг:
1.
2.
Дата заполнения заявки
Отметка об исполнении услуги
Подпись заявителя
Подпись работника Мобильной бригады
(Ф.И.О., подпись)
Дата оказания услуги
С расчетом стоимости дополнительных услуг ознакомлен(а).
Оплата произведена в сумме											рублей.