Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 16 марта 2011 г. N 53 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Предоставление мер
социальной поддержки на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг в форме денежной
выплаты отдельным категориям жителей
Республики Адыгея"
(с изменениями от 9 октября 2010 г., 16 марта 2011 г.)

	Руководителю
	от гражданина
		(Ф.И.О.)
	проживающего (зарегистрированного) по адресу:

Заявление

Прошу:

1. Назначить мне ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по наиболее выгодному для меня основанию (основаниям).

Я являюсь:

N п/п	категории получателя	данные документов, удостоверяющих право на получение денежной выплаты на ЖКУ, серия, номер, кем и когда выдан
1.
2.
3.

2. Производить ежемесячное начисление денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг без истребования документов, подтверждающих фактический объем потребленных услуг и их оплату.

			с последующим перерасчетом по мере предъявления мною документов,
подтверждающих фактические платежи

с последующим перерасчетом на основании данных, полученных

территориальным органом труда и социальной защиты населения самостоятельно от организаций-поставщиков жилищно-коммунальных услуг

указать периодичность проведения перерасчета (не реже 1 раза в год)

3. Денежную выплату доставлять:

перечислением на л/с

банка

через организации почтовой связи

Не возражаю против обработки моих персональных данных для получения сведений, учитываемых при расчете денежной выплаты на ЖКУ от ресурсоснабжающих организаций, организаций, взимающих платежи за жилищные и коммунальные услуги.

В случае изменения состава семьи, площади занимаемого помещения, основания получения денежной выплаты на ЖКУ, обнаружения недостоверности представленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на объем и условия предоставления денежной выплаты на ЖКУ, обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение двух недель со дня наступления указанных изменений и предоставить документы, подтверждающие изменения.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

N

Регистрационный номер заявителя

Принял

Дата

Подпись специалиста

Для установления размера денежной выплаты на ЖКУ сообщаю следующие сведения, учитываемые при расчете денежной выплаты на ЖКУ:

(чел.)

1.1. Из них членов семьи (указать степень родства по отношению к заявителю, ФИО, дату рождения):

1.2. Иные граждане (указать основание проживания)

2. Вид жилого фонда

государственный

частный

муниципальный

3. Способ управления

(ТСЖ, упр. компания, непосредственное управление)

4. Характеристика жилого помещения

многоквартирный дом

частное домовладение

общежитие

Кол-во комнат

, общая площадь

кв.м,

отапливаемая площадь

кв.м.

5. Виды фактических платежей за жилое помещение:

плата за наем

содержание и ремонт жилого помещения

лифт

вывоз твердых бытовых отходов

6. Виды платежей за коммунальные услуги (по степени благоустройства жилья)

N п/п

Виды услуг

Уровень благоустройства жилого помещения (степень инженерного обустройства жилых зданий)

Поставщик услуг (для частного домовладения или при непосредственном управлении)

1.

Газоснабжение:

природный газ

плита водонагреватель

сжиженный

отопление

2.

Электроснабжение

отопление

освещение

3.

Водоснабжение

<*>

4.

Водоотведение

5.

Теплоснабжение

отопление

горячее водоснабжение

______________________

<*> - в соответствии с перечнем видов услуг по водоснабжению, установленных в муниципальном образовании

Сведения указаны мной в соответствии с данными регистрационного учета граждан, технической инвентаризации (иными данными), заключенными договорами о предоставлении жилищных и коммунальных услуг.

Дата				Подпись

В случае изменения состава семьи, площади занимаемого помещения, перемены места жительства, основания получения мер социальной поддержки, видов жилищно-коммунальных услуг, обнаружения недостоверности представленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на объем и условия предоставления компенсации, обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение двух недель со дня наступления указанных изменений и предоставить документы, подтверждающие изменения.