Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий гражданам
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"

В

города (района)

Заявление о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Ф. И. О.

Адрес: город (район)

ул.

тел.

Паспорт: серия

номер

кем выдан

Дата выдачи

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства, дата рождения	N паспорта (свидетельства о рождении), кем и когда выдан	Вид получаемой меры социальной поддержки (ЕДВ на ЖКУ, компенсация специалистам села)
1.		заявитель
2.

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:

чел.

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой счет в банк

N счета

или на почтовое отделение по месту жительства

в связи с

(указать причину)

2. Представленные мною документы и копии документов в количестве

шт., в том числе:

1) о принадлежности к членам семьи -

шт.;

2) об основании пользования жилым помещением -

шт.;

3) выписка из домовой книги -

шт.;

4) о доходах членов семьи -

шт.;

5) квитанции об оплате жилого помещения и коммунальных услуг и наличии (отсутствии) задолженности по платежам -

шт.;

6) о мерах социальной поддержки (компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг), полученных в расчетный период -

шт.;

7) о регистрации по месту жительства -

шт.;

8) документ удостоверяющий личность -

шт.

3. Обязуюсь использовать субсидии только для ежемесячной оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи, материального положения) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий. 4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, основаниях приостановления и прекращения предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять. 5. Не возражаю против обработки моих персональных данных для получения учитываемых при предоставлении субсидий сведений от ресурсоснабжающих организаций, организаций, взимающих платежи за жилищные и коммунальные услуги и др.

"

"

20

г.

(подпись)
Линия обреза
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
N
	(регистрационный номер заявителя)
		Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Обязуюсь использовать субсидии только для ежемесячной оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи, материального положения) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

"			"				20		г.
										(подпись заявителя)