Приложение N 2. Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по социальному
обслуживанию населения
в центрах социального обслуживания

		(директору центра)
		от
			(Ф.И.О.)
						,
		проживающего(ей) по адресу:
						,
		паспорт
				(серия, номер, кем и когда выдан)
		контактный телефон
Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах
Мы, члены семьи
		(Ф.И.О. заявителя)
1.
	(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2.
	(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3.
	(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4.
	(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
настоящим выражаем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах, с целью получения
(Ф.И.О. заявителя)
государственной услуги по социальному обслуживанию в центрах социального обслуживания.
Подписи совершеннолетних членов семьи:

							(						)									(				)
								(И.О. Фамилия)															(И.О. Фамилия)
							(						)								(				)
								(И.О. Фамилия)															(И.О. Фамилия)
							(						)								(				)
								(И.О. Фамилия)															(И.О. Фамилия)
							(						)								(				)
								(И.О. Фамилия)															(И.О. Фамилия)
"			"			20				г.