Приложение N 6. Заявка

Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременной выплаты
на третьего ребенка или последующих детей,
родившихся (усыновленных) начиная с 1 января 2012 года"

(наименование территориального органа труда и социальной защиты)

Протокол от

"

"

20

г.

о назначении и выплате пособий

(реквизиты нормативно-правового акта)

(вид социальной выплаты)

Заявка

на

N

от

"

"

20

(вид социальной выплаты)

Назначить

(Ф.И.О. получателя)

Паспорт гражданина России

N

Адрес регистрации:

Адрес проживания:

Списки (сбербанк, банк)/ Выплатные ведомости (отд. Связи/доставки)

Вид пособия

Начало выплаты

Окончание выплаты

Сумма за месяц

Дети:
Расчет произвел		(Ф.И.О)
Расчет проверил		(Ф.И.О)
Решение руководителя
		(Ф.И.О. руководителя)
М.П.