Приложение N 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего Республики Адыгея

Приложение N 5
к Указу Президента
Республики Адыгея
от 18 сентября 2009 года N 110

В_______________________________________________________

        (указывается наименование кадрового подразделения

          государственного органа Республики Адыгея)

       Справка о доходах, об имуществе и обязательствах 

имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних 

детей государственного гражданского служащего Республики Адыгея 1

Я,___________________________________________________________

_________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

               (место службы и занимаемая должность)

проживающий по адресу:___________________________________________

                                 (адрес места жительства)

_________________________________________________________________

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20___ года

по 31 декабря 20___ года моей (моего) ____________________________

                                         (супруги (супруга),

__________________________________________________________________

       ( несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность; в

 случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах

в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера

по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

_______________________

1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого

из несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего

Республики Адыгея.

Раздел 1. Сведения о доходах 1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 2 (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

_______________________

1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях

по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственност и 1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки 2: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

_______________________

1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование),

в собственности которых находится имущество; для долевой собственности

указывается доля члена семьи государственного гражданского служащего

Республики Адыгея.

2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственност и 1	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

_______________________

1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование),

в собственности которых находится имущество; для долевой собственности

указывается доля члена семьи государственного гражданского служащего

Республики Адыгея.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в

банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

_______________________

1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату.

Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу

Центрального банка Российской Федерации на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации 1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал 2 (руб.)	Доля участия 3	Основание участия 4
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

_______________________

1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Центрального банка Российской Федерации на отчетную дату.

3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие),

а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательст ва (руб.)	Общее количеств о	Общая стоимость 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в

коммерческих организациях (руб.),

_________________________________________________-

_______________________

1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из

рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по

курсу Центрального банка Российской Федерации на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1

N п/п	Вид имущества 2	Вид и сроки пользования 3	Основание пользования 4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

_______________________

1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок,

жилой дом, дача и другие).

3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

4 Указываются основание пользования (договор, фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего

договора или акта.

5.2. Прочие обязательства 1

N п/п	Содержание обязательства 2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения 4	Сумма обязательств а 5 (руб.)	Условия обязательс тва 6
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 "___"_________  20___ г.      __________________________________

                            (подпись государственного гражданского

                                   служащего Республики Адыгея)

_____________________________________________________

       (ФИО и подпись лица, принявшего справку)

______________________

1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

4 Указываются основание возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата,

номер) соответствующего договора или акта.

5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается

в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на отчетную

дату.

6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное

в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.