Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего государственную должность Республики Адыгея

Приложение N 4
к Указу Президента
Республики Адыгея
от 2 октября 2009 года N 113

    В__________________________________________________________

      (указывается наименование кадрового подразделения госу-

             дарственного органа Республики Адыгея )

                           Справка

   о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

    характера лица, замещающего государственную должность

                       Республики Адыгея

    Я,_________________________________________________________

_______________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

                   (замещаемая должность)

проживающий по адресу:_________________________________________

                            (адрес места жительства)

________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января

20___года  по 31 декабря 20____года, об имуществе, принадлежа-

щем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бу-

магах, об обязательствах имущественного характера по состоянию

на конец отчетного периода (на отчетную дату):

    Раздел 1. Сведения о доходах 1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 2 (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

_________________

    1 Указываются доходы (включая пенсии,  пособия, иные выплаты)

за отчетный период.

    2 Доход,  полученный  в  иностранной  валюте,  указывается  в

рублях  по  курсу Центрального банка Российской Федерации на дату

получения дохода.

    Раздел 2. Сведения об имуществе

    2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственно- сти 1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки 2: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое иму- щество: 1) 2) 3)

_________________

    1 Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая); для

совместной   собственности   указываются   иные   лица  (ФИО  или

наименование),  в собственности которых находится имущество;  для

долевой   собственности   указывается   доля   лица,  замещающего

государственную должность Республики Адыгея.

    2 Указывается   вид   земельного  участка  (пая,  доли):  под

индивидуальное   жилищное   строительство,    дачный,    садовый,

приусадебный, огородный и другие.

    2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 1	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средс- тва: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная тех- ника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средс- тва: 1) 2)

_________________

    1 Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая); для

совместной   собственности   указываются   иные   лица  (ФИО  или

наименование),  в собственности которых находится имущество;  для

долевой   собственности   указывается   доля   лица,  замещающего

государственную должность Республики Адыгея.

    Раздел  3.  Сведения  о денежных средствах, находящихся на

счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и ад- рес банка или иной кре- дитной организации	Вид и ва- люта счета 1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

_________________

    1 Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,

ссудный и другие) и валюта счета.

    2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату.

Для  счетов  в иностранной валюте остаток указывается в рублях по

курсу Центрального банка Российской Федерации на отчетную дату.

    Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

    4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации 1	Место нахожде- ния организации (адрес)	Уставный капитал 2 (руб.)	Доля участия 3	Основание участия 4
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

_________________

    1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации   и  ее  организационно-правовая  форма  (акционерное

общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество,

производственный кооператив и другие).

    2 Уставный   капитал   указывается   согласно   учредительным

документам   организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для

уставных капиталов,  выраженных в  иностранной  валюте,  уставный

капитал   указывается   в  рублях  по  курсу  Центрального  банка

Российской Федерации на отчетную дату.

    3 Доля  участия выражается в процентах от уставного капитала.

Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и

количество акций.

    4 Указываются    основание    приобретения    доли    участия

(учредительный договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение,

наследование  и  другие),  а  также   реквизиты   (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

    4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо, выпустив- шее ценную бу- магу	Номинальная величина обязательс- тва (руб.)	Общее количес- тво	Общая стоимость 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

    Итого  по  разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в

коммерческих          организациях         (в         рублях),

______________________________________________________________

_________________

    1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации,  векселя

и другие),  за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и

иное участие в коммерческих организациях".

    2 Указывается  общая  стоимость  ценных  бумаг  данного  вида

исходя  из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить

- исходя из рыночной стоимости или  номинальной  стоимости).  Для

обязательств,   выраженных   в   иностранной   валюте,  стоимость

указывается в  рублях  по  курсу  Центрального  банка  Российской

Федерации на отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользо-

вании 1

N п/п	Вид имущества 2	Вид и сроки пользования 3	Основание пользования 4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

_________________

    1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

    2 Указывается  вид  недвижимого имущества (земельный участок,

жилой дом, дача и другие).

    3 Указываются    вид   пользования   (аренда,   безвозмездное

пользование и другие) и сроки пользования.

    4 Указываются  основание  пользования  (договор,  фактическое

предоставление  и  другие),  а  также  реквизиты  (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

    5.2. Прочие обязательства 1

N п/п	Содержание обязательства 2	Кредитор (должник) 3	Основание возникновения 4	Сумма обязательс- тва 5 (руб.)	Условия обязательс- тва 6
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 "    "              20   г.

  ---- --------------  ---  ------------------------------------------

                              (подпись гражданина, замещающего госу-

                             дарственную должность Республики Адыгея)

__________________________________________________________________

            (ФИО и подпись лица, принявшего справку)

________________

    1 Указываются   имеющиеся   на    отчетную    дату    срочные

обязательства   финансового   характера   на  сумму,  превышающую

100-кратный размер минимальной  оплаты  труда,  установленный  на

отчетную дату.

    2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

    3 Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор  или

должник,  его фамилия,  имя и отчество (наименование юридического

лица), адрес.

    4 Указываются основание возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и другие),  а также реквизиты (дата,

номер) соответствующего договора или акта.

    5 Указывается   сумма   основного  обязательства  (без  суммы

процентов).  Для обязательств,  выраженных в иностранной  валюте,

сумма указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской

Федерации на отчетную дату.

    6 Указываются   годовая   процентная   ставка  обязательства,

заложенное в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в

обеспечение обязательства гарантии и поручительства.