Приложение N 3. Справка о периодах службы (работы), учитываемых при исчислении стажа, дающего право на пенсию за выслугу лет

Приложение N 3
к Порядку назначения, перерасчета размера пенсии
за выслугу лет, изменения оснований ее назначения
для гражданина, перевода с иного вида выплаты,
определения среднемесячного заработка, на основании
которого исчисляется пенсия за выслугу лет,
выплаты и организации доставки пенсии
за выслугу лет, ведения пенсионной документации

                              Наименование государственного органа

                                                 Республики Адыгея

                                   Дата выдачи____________________

                                              (число, месяц, год)

        Справка о периодах службы (работы), учитываемых при

        исчислении стажа, дающего право на пенсию за выслугу лет

                       _______________________

                       (фамилия, имя, отчество)

N п/п

N записи в трудовой книжке

Дата приема и увольнения (перевода)

Наименование организации, должности

Продолжительность службы (работы)

Стаж, принятый для исчисления размера пенсии

в календарном исчислении

в льготном исчислении

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

Всего стажа, принятого для исчисления размера пенсии за выслугу лет _____

Руководитель государственного

органа Республики Адыгея ________________________________________________

                                  (подпись) (инициалы, фамилия)

Место для печати