Приложение N 4. Представление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 4
к Порядку назначения, перерасчета размера пенсии
за выслугу лет, изменения оснований ее назначения
для гражданина, перевода с иного вида выплаты,
определения среднемесячного заработка, на основании
которого исчисляется пенсия за выслугу лет,
выплаты и организации доставки пенсии
за выслугу лет, ведения пенсионной документации

           ______________________________________________________

         (наименование государственного органа Республики Адыгея)

                                            ________ 20 г. N_____

                        Министерство труда и социального развития

                                                Республики Адыгея

         Представление о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с____ (статья, часть статьи) Закона Республики Адыгея

от 9 августа 2010 года N 374 "О пенсии за выслугу лет" прошу

назначить пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по ____________________

                                (старости, инвалидности - указать нужное)

Гр.______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

замещавшему

государственную должность Республики Адыгея/ должность государственной

гражданской службы Республики Адыгея (указать нужное)

________________________

(наименование должности)

Дата обращения в государственный орган Республики Адыгея

Стаж, дающий право на пенсию за выслугу лет

_________________

(лет, месяцев, дней)

Среднемесячный заработок

_________________

(рублей)

Размер пенсии в процентах к среднемесячному заработку

____________________________________

Уволен по основанию

____________________________________

К представлению прилагаются:

1) заявление о назначении пенсии за выслугу лет;

2) копия паспорта;

3) справка о периодах службы (работы), учитываемых при исчислении стажа,

дающего право на пенсию за выслугу лет;

4) справка о размере среднемесячного заработка;

5) справка органа, назначающего трудовую пенсию, о виде и размере

назначенной пенсии

6) документы, необходимые для назначения пенсии за выслугу лет по

отдельным основаниям, предусмотренным Законом Республики Адыгея

"О пенсии за выслугу лет"

Руководитель государственного

органа Республики Адыгея ________________________________________________

                               (подпись) (инициалы, фамилия)

Место для печати