Приложение 2. Заявление об установлении размера дохода и стоимости имущества

Приложение 2
Управление адресных муниципальных программ
муниципального образования "Город Майкоп"

                               Заявление

        об установлении размера дохода и стоимости имущества

Я,_______________________________________________________________________

проживающая(щий)_________________________________________________________

____________________________________________________________________тел.N

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт: серия_______________________________номер_______________________

кем выдан________________________________________________________________

дата выдачи_____________________________дата рождения____________________

Прошу установить размер дохода, приходящегося на каждого  члена  семьи  и

стоимости  имущества,  находящегося  в  собственности  членов   семьи   и

подлежащего налогообложению в целях признания меня и  членов  моей  семьи

малоимущими

Сообщаю сведения о составе моей семьи,  а также доходах за период с ______

по_____________:

N п/п	Ф.И.О.	степень родства	год рождения	доход	место получения
	Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты ______________

руб.коп.,

Удерживаемые по _________________________________________________________

(основание для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу которого производится

удержание)

Итого общий доход моей семьи составил___________________________руб. коп.

Сообщаю сведения о наличии имущества, находящегося в собственности членов

семьи и подлежащего налогообложению:

N п/п	Собственник имущества	Объект собственности	Стоимость имущества	Основания определения стоимости
Итого:

Итого общая стоимость имущества моей семьи составила_____________________

__________________руб. коп.

Дополнительные сведения:

В связи с тем, что не имею возможности документально подтвердить сведений

о доходах___________________________________________________________(ФИО),

прошу принять к расчету следующие суммы дохода, полученного за период

с______________по________________в результате (указать источник получения

дохода):_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Период:                                          Сумма

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

_________________________                 _______________________________

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Справка с места жительства о составе семьи
2.	Справки о доходах членов семьи
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
	Всего предоставлено _________ экземпляров	________ листов

     Предупрежден(а) об ответственности за предоставленные мною  сведения

о  доходах  и  имуществе,  находящихся  в  моей  собственности  и   (или)

собственности членов моей семьи. Мне известно, что специалисты управления

имеют право проведения проверки в налоговых и иных органах представленных

мною сведений о доходах и имуществе.

Дата "_________"_______________200__ г.          Подпись ________________

     Заявление и документы_______________________________________________

для  установления  размера  дохода  и  стоимости  имущества   приняты   и

зарегистрированы в журнале регистрации  за N ___________ от _____________

Подпись специалиста, принявшего заявление________________________________

_________________________________________________________________________

                               линия отрыва

                                 Расписка

     Заявление и документы_______________________________________________

для  установления  размера  дохода  и  стоимости  имущества   приняты   и

зарегистрированы в журнале регистрации  за N ___________ от _____________

     Подпись специалиста, принявшего заявление __________________________

     __Предупрежден(а)  об  ответственности   за   предоставленные   мною

сведения о доходах и имуществе, находящихся в моей собственности и  (или)

собственности членов моей семьи. Мне известно, что специалисты управления

имеют право проведения проверки в налоговых и иных органах представленных

мною сведений о доходах и имуществе.

     Дата вручения расписки_____________________________