Приложение N 3. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Республики Адыгея

Приложение N 3
к Указу Президента
Республики Адыгея
от 2 октября 2009 года N 113

     В_________________________________________________________

      (указывается наименование кадрового подразделения государс-

             твенного органа Республики Адыгея )

                           Справка

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

   супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина,

претендующего на замещение должности государственной гражданской службы

                    Республики Адыгея 1

    Я,__________________________________________________________

________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

 (основное место работы или службы, занимаемая должность; в

случае отсутствия основного места работы или службы - род за-

                           нятий)

проживающий по адресу:_________________________________________,

                            (адрес места жительства)

________________________________________________________________

сообщаю сведения 2 о доходах моей (моего)_________________________

                                       (супруги (супруга), несовер-

                                         шеннолетней дочери,

________________________________________________________________,

                  несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________,

 (основное место работы или службы, занимаемая должность; в

случае отсутствия основного места работы или службы - род за-

                           нятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о

вкладах  в  банках,  ценных бумагах, об обязательствах имущес-

твенного характера:

_________________

    1 Сведения  представляются отдельно на супругу (супруга) и на

каждого из несовершеннолетних детей гражданина,  претендующего на

замещение государственной должности Республики Адыгея.

    2 Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по

состоянию  на  1-е  число  месяца,  предшествующего месяцу подачи

документов для  замещения  государственной  должности  Республики

Адыгея (на отчетную дату).

    Раздел 1. Сведения о доходах 1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 2 (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в ком- мерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

_________________

    1 Указываются доходы (включая пенсии,  пособия, иные выплаты)

за год,  предшествующий  году  подачи  документов  для  замещения

государственной должности Республики Адыгея.

    2 Доход,  полученный  в  иностранной  валюте,  указывается  в

рублях  по  курсу Центрального банка Российской Федерации на дату

получения дохода.

    Раздел 2. Сведения об имуществе

    2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственно- сти 1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки 2: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имуще- ство: 1) 2) 3)

_________________

    1 Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая); для

совместной  собственности  указываются   иные   лица   (ФИО   или

наименование),  в собственности которых находится имущество;  для

долевой собственности указывается доля  члена  семьи  гражданина,

претендующего  на  замещение государственной должности Республики

Адыгея.

    2 Указывается   вид   земельного  участка  (пая,  доли):  под

индивидуальное   жилищное   строительство,    дачный,    садовый,

приусадебный, огородный и другие.

    2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собствен- ности 1	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средст- ва: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная тех- ника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средс- тва: 1) 2)

_________________

    1 Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая); для

совместной   собственности   указываются   иные   лица  (ФИО  или

наименование),  в собственности которых находится имущество;  для

долевой  собственности  указывается  доля члена семьи гражданина,

претендующего на замещение государственной  должности  Республики

Адыгея, который представляет сведения.

    Раздел  3.  Сведения  о денежных средствах, находящихся на

счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кре- дитной организации	Вид и валюта счета 1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

_________________

    1 Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,

ссудный и другие) и валюта счета.

    2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату.

Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в  рублях  по

курсу Центрального банка Российской Федерации на отчетную дату.

    Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

    4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и орга- низационно-правовая форма организации 1	Место нахож- дения органи- зации (адрес)	Уставный капитал 2 (руб.)	Доля участия 3	Основание участия 4
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

_________________

    1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма   (акционерное

общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество,

производственный кооператив и другие).

    2 Уставный   капитал   указывается   согласно   учредительным

документам  организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.   Для

уставных  капиталов,  выраженных  в иностранной валюте,  уставный

капитал  указывается  в  рублях  по  курсу   Центрального   банка

Российской Федерации на отчетную дату.

    3 Доля участия выражается в процентах от уставного  капитала.

Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и

количество акций.

    4 Указываются    основание    приобретения    доли    участия

(учредительный договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение,

наследование   и   другие),   а  также  реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

    4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо, выпус- тившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательс- тва (руб.)	Общее ко- личество	Общая стоимость 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

    Итого  по  разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в

коммерческих          организациях         (руб.),

______________________________________________________________

_________________

    1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации,  векселя

и другие),  за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и

иное участие в коммерческих организациях".

    2 Указывается  общая  стоимость  ценных  бумаг  данного  вида

исходя  из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить

- исходя из рыночной стоимости или  номинальной  стоимости).  Для

обязательств,   выраженных   в   иностранной   валюте,  стоимость

указывается в  рублях  по  курсу  Центрального  банка  Российской

Федерации на отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользо-

вании 1

N п/п	Вид имущества 2	Вид и сроки пользования3	Основание пользования 4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

_________________

    1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

    2 Указывается вид недвижимого имущества  (земельный  участок,

жилой дом, дача и другие).

    3 Указываются   вид   пользования   (аренда,    безвозмездное

пользование и другие) и сроки пользования.

    4 Указываются  основание  пользования  (договор,  фактическое

предоставление   и  другие),  а  также  реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

    5.2. Прочие обязательства 1

N п/п	Содержание обязательства 2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения 4	Сумма обязательс- тва 5 (руб.)	Условия обязательс- тва 6
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

                  20   г.

 " ----" --------------  ---  ------------------------------------------

                              (подпись гражданина, претендующего на

                             замещение государственной должности Ре-

                                        спублики Адыгея )

________________________________________________________________

           (ФИО и подпись лица, принявшего справку)

_________________

    1 Указываются    имеющиеся    на    отчетную   дату   срочные

обязательства  финансового  характера   на   сумму,   превышающую

100-кратный  размер  минимальной  оплаты труда,  установленный на

отчетную дату.

    2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

    3 Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор  или

должник,  его фамилия,  имя и отчество (наименование юридического

лица), адрес.

    4 Указываются основание возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и другие),  а также реквизиты (дата,

номер) соответствующего договора или акта.

    5 Указывается  сумма  основного  обязательства   (без   суммы

процентов).  Для  обязательств,  выраженных в иностранной валюте,

сумма указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской

Федерации на отчетную дату.

    6 Указываются  годовая   процентная   ставка   обязательства,

заложенное  в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные в

обеспечение обязательства гарантии и поручительства.