Приложение N 2. Заявление о назначении ЕДВ

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 24 января 2018 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 17 января 2018 г. N 9

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления государственной
услуги "Назначение и реализация дополнительной
ежемесячной денежной выплаты на проезд всеми
видами городского пассажирского транспорта
(кроме такси), а также автомобильным транспортом
общего пользования (кроме такси) пригородных
маршрутов или в пределах административных границ
муниципального района категориям граждан, проживающих
на территории Республики Адыгея"
(с изменениями от 17 января 2018 г.)

В

города (района)

Заявление о назначении ЕДВ

Ф.И.О.

Адрес: город (район)

ул.

тел.

Паспорт: серия

номер

кем выдан

Дата выдачи

Прошу назначить мне дополнительную ежемесячную денежную выплату на проезд всеми видами городского пассажирского транспорта (кроме такси), а также автомобильным транспортом общего пользования (кроме такси) пригородных маршрутов или в пределах административных границ муниципального района категориям граждан, проживающих на территории Республики Адыгея. Прошу выплачивать установленную мне дополнительную ежемесячную денежную выплату на проезд всеми видами городского пассажирского транспорта (кроме такси), а также автомобильным транспортом общего пользования (кроме такси) пригородных маршрутов или в пределах административных границ муниципального района категориям граждан, проживающих на территории Республики Адыгея через:

(указывается наименование кредитной организации или почтового отделения)

(при выплате через кредитную организацию указываются реквизиты лицевого счета)

Мне известно. что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право установление ежемесячной денежной выплаты по нескольким основаниям, может получать ежемесячную денежную выплату только по одному из них. Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, установлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельств. Перечень представленных документов:

(дата)

(подпись)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

N

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов

Дата

Подпись специалиста