Приложение N 8. Заявление о перерасчете среднедушевого дохода, дающего право на получение (ежемесячного) пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 14 апреля 2017 г. N 86 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
пособия на ребенка"
(с изменениями от 30 мая 2016 г.
14 апреля 2017 г.)

____________________________________________________________________

                (наименование органа социальной защиты)

               Заявление о перерасчете среднедушевого дохода, 

     дающего право на получение (ежемесячного) пособия на ребенка

Гр. _________________________________________________________________

Статус лица, имеющего право на получение государственных пособий

(мать, отец, лицо, заменяющее) ______________________________________

Адрес места жительства/пребывания____________________________________

_____________________________________________________________________

  (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного

     населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства___________________________________

______________________________________________________________________

    (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного

     населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия _____________, номер ____________, Дата выдачи_________

Кем выдан ____________________________________________________________

Дата рождения __________________________ тел. N ______________________

Законный представитель/доверенное лицо _______________________________

Адрес места жительства/пребывания_____________________________________

______________________________________________________________________

    (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного

      населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства___________________________________

______________________________________________________________________

    (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного

      населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия _____________, номер ____________, Дата выдачи_________

Кем выдан ____________________________________________________________

Дата рождения __________________________ тел. N ______________________

Документ, подтверждающий полномочия, _________________________________

                                      (наименование, номер и серия

______________________________________________________________________

      документа, подтверждающего полномочия законного представителя

    (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ,

   подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица)

                             и дате его выдачи)

                               Сведения о составе семьи

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства	Место получения дохода (наименование организации, юридический адрес)

Личное подсобное хозяйство (разведение скота, птицы, пушных зверей,

пчел) ______________________________________________________________

Приусадебный участок (выращивание огородной продукции) _________ га.

Прошу алименты в сумме ___________ рублей, выплачиваемые мною на

содержание несовершеннолетнего(их) ребенка (детей), не проживающих в

моей семье, исключить из дохода моей семьи.

Прошу пересчитать мне размер среднедушевого дохода, дающего право на

получение (ежемесячного) пособия на ребенка за период с

"__"________________ 20__ г. по "__"______________ 20__ г.

Прошу перечисление социальных выплат производить:

реквизиты счета ______________________________________________________

                 (указываются реквизиты счета, открытого в кредитной

______________________________________________________________________

организации в установленном законом порядке получателем государственной

______________________________________________________________________

услуги либо его законным представителем. Опекун (попечитель) указывает

______________________________________________________________________

     реквизиты номинального счета, открытого опекуном (попечителем)

_______________________________________________________________________

  в кредитной организации, для зачисления денежных средств получателю

_______________________________________________________________________;

                         государственной услуги)

реквизиты почтового отделения_________________________________________

                             (указываются реквизиты почтового отделения

______________________________________________________________________

получателя государственной услуги либо его законного представителя)

Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для

проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей

информации от соответствующих федеральных органов государственной власти

и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности,

а также на обработку и использование моих персональных данных и

персональных данных ребенка.

"___" __________ 20__ г.    ____________________

(дата заполнения заявления) (подпись заявителя)

"___" __________ 20__ г.       ______________________________

(дата представления заявления)       (подпись законного

                               представителя/доверенного лица)

Прилагаемые документы:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Примечание:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                                     Расписка-Уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________________

N _________________

Регистрационный номер заявителя       Принял ________________________

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ____________________

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных

выплат подтверждаю.

2. Мне известно, что:

- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право

на проведение дополнительной проверки сведений о доходах, представленных

мною для определения права на получение (ежемесячного) пособия на

ребенка;

- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право,

в случае длительного неполучения (ежемесячного) пособия на ребенка (в

течение 6 месяцев), производить приостановку его выплаты;

- в целях актуализации сведений о доходах семьи, учитываемых при

исчислении величины среднедушевого дохода, по истечении каждых двенадцати

месяцев должен(а) представлять в территориальный орган труда и социальной

защиты населения по месту жительства документы, подтверждающие

среднедушевой доход;

- в случае непредставления сведений о доходах семьи, учитываемых при

исчислении величины среднедушевого дохода, выплата (ежемесячного) пособия

на ребенка приостанавливается, по истечении трех месяцев после

приостановления - прекращается.

3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному

органу труда и  социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты

(перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в

детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении

родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю,

нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).

                            Линия отреза

________________________________________________________________________

                                    Расписка-Уведомление 

                            (выдается/направляется заявителю)

Заявление и документы гр. ______________________________________________

N _________________

Регистрационный номер заявителя     Принял _____________________________

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ______________________

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных

выплат подтверждаю.

2. Мне известно, что:

- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право

на проведение дополнительной проверки сведений о доходах, представленных

мною для определения права на получение (ежемесячного) пособия на ребенка;

- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право,

в случае длительного  неполучения (ежемесячного) пособия на ребенка (в

течение 6 месяцев), производить  приостановку его выплаты;

- в целях актуализации сведений о доходах семьи, учитываемых при

исчислении величины среднедушевого дохода, по истечении каждых двенадцати

месяцев должен(а) представлять в территориальный орган труда и социальной

защиты населения по месту жительства документы, подтверждающие

среднедушевой доход;

- в случае непредставления сведений о доходах семьи, учитываемых при

исчислении величины среднедушевого дохода, выплата (ежемесячного) пособия

на ребенка приостанавливается, по истечении трех месяцев после

приостановления - прекращается.

3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному

органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты

(перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в

детское учреждение на полное государственное обеспечение,  лишении

родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю,

нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).