Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 14 апреля 2017 г. N 86 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
пособия на ребенка"
(с изменениями от 15 мая 2013 г., 30 мая 2016 г.,
14 апреля 2017 г.)
_____________________________________________
(наименование должности руководителя)
_____________________________________________
(наименование организации)
_____________________________________________
(Фамилия И.О. руководителя)
от __________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _________________
____________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _________
____________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
_____________________________________________
контактный телефон __________________________
Заявление
о согласии членов семьи на обработку персональных данных,
содержащихся в представленных документах
Мы, члены семьи ________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
1. _____________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц,
год рождения, документ, удостоверяющий личность
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты
доверенности или иного документа,
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства)
2. ______________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц,
год рождения, документ, удостоверяющий личность
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты
доверенности или иного документа,
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства)
настоящим выражаем согласие _____________________________________
(наименование организации)
_________________________________________________________________
на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку моих персональных данных, а именно -
совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального
закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления
_____________________________________ государственной услуги.
(Ф.И.О. заявителя)
Подписи совершеннолетних членов семьи:
________________ (______________) _____________ (_______________)
(И.О. Фамилия) (И.О. Фамилия)
________________ (______________) _____________ (_______________)
(И.О. Фамилия) (И.О. Фамилия)
"____" _____________ 20__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.