Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации"

В
		(наименование территориального органа)
от
		(фамилия, имя, отчество)
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона:
Паспорт:
				(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Дата рождения:
						(число, месяц, год)
С паспортом сверено:
						(подпись специалиста)
Заявление
Прошу выдать мне удостоверение
								(указывается категория)
в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 228/271/63н "Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Представлены следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
	(дата)								(подпись)
Заявление N								и документы гр.
					(рег. N заявл.)
принял
			(дата, подпись специалиста)