Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 24 января 2018 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 17 января 2018 г. N 10

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата инвалидам, имеющим
транспортные средства в соответствии
с медицинскими показаниями, компенсации
страховых премий по договору обязательного
страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(с изменениями от 17 января 2018 г.)

В

города (района)

Заявление о назначении компенсации

Ф.И.О.

Адрес: город (район)

ул.

тел.

Паспорт: серия

номер

кем выдан

Дата выдачи

Прошу назначить и выплатить компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств. Прошу выплатить компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств через:

(указывается наименование кредитной организации или почтового отделения)

(при выплате через кредитную организацию указываются реквизиты лицевого счета)

Мне известно. что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право установление ежемесячной денежной выплаты по нескольким основаниям, может получать ежемесячную денежную выплату только по одному из них. Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, установлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельств. Перечень представленных документов:

(дата)

(подпись)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

N

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов

Дата

Подпись специалиста